生命伦理学“四原则说”与“允许原则说”比较研究

刘 英

(安徽中医学院 医药经济管理学院，安徽 合肥 230038)

作为一门新兴学科，生命伦理学在其发展过程中理论争执不断。其中较多的就有比彻姆、丘卓斯与恩格尔哈特之间关于原则主义的争论。在《生物医学伦理学原则》中，比彻姆和丘卓斯明确提出了后来影响极大的“四大原则”(即尊重自主、不伤害、有利、正义，以下简称“四原则说”)，虽然引起了很多非议，但一直被学界援引为生物医学伦理学公认的普遍原则。而在《生命伦理学基础》中，恩格尔哈特则提出了贯穿全书的允许原则(以下简称“允许原则说”)，这成为后现代生命伦理学的基础，从而较好地解决了道德异乡人的共处问题。本文将比较这两种原则说，以期发现它们的价值。

一、四原则说和允许原则说的差异

(一)理论基础不同

四原则说立足于现代社会，其理论基础是基于原则的公共道德理论。在《生物医学伦理学原则》一书中，比彻姆和丘卓斯认为，基于原则的公共道德理论来源于一种非哲学的共同感和传统，它是社会成员的共享道德。这种公共道德理论主张通过多个的相对的原则组成具有一般层次的规范陈述，因此它是多元论的，并且依赖于公众对这些理论内容的共同道德信仰。由此可见，建立在共同道德理论基础上的四原则说是为医疗保健人员提供一种基本的道德要求，它是持不同道德观点的人都必须遵守的道德准则。

允许原则说立足于后现代社会，理论基础可以归属于康德式的道义论自由主义。在《生命伦理学基础》中，恩格尔哈特面对后现代社会，试图建立一种以允许原则为核心原则的、与“宗教伦理学”相对的、康德式的道义论自由主义的俗世伦理学。“道义论的自由主义”是一种关于正义在诸道德理想和政治理想中具有首要性的理论。据此理论，在社会中，权利优先于善，当社会存在某些本身不预设特殊善观念的原则时，证明这些原则正当合理与否的标准在于它是否符合权利概念。［1］在恩格尔哈特这里，他巧妙地将权利优先于善的理论逻辑转变为允许原则优先于行善原则的逻辑。在他看来，在道德多元化的社会条件下，人们解决道德争端的方式并非强制，而是共同协商和相互尊重，有关好处和坏处的争议只有通过诉诸允许原则才能得到解决，因而允许原则从概念上说先于行善原则。

(二)理论构建路径不同

四原则说建立在对前人理论基础的批判和借鉴的基础上。比彻姆和丘卓斯把伦理学理论分为八种:功利主义、康德主义、品格伦理学、自由个体主义、社群主义、关怀伦理学、决疑法、基于原则的公共道德理论。他们通过客观评价前七种伦理学理论，建立自己基于原则的共同道德理论之上的生命伦理学原则。在他们看来，功利主义过分关注后果;康德主义的绝对命令要求人们为义务而义务有其局限性;品格伦理学或美德伦理学过分强调美德，忽视原则与规范对人们行动的指导作用;基于权利信念的自由个人主义忽略了公共权益;与自由主义相对立的社群主义反对“权利”，但它对“权利”的挑战是失败的;关怀伦理学注重关怀的情感，修正了人们忽视诸如同情、道德感和妇女经验的趋向;决疑论否定原则在道德生活中的作用。在进行了这样一番评价之后，他们构建了以基于原则的公共道德理论为理论基础的“四原则”说。在他们构建的生命伦理学理论体系中，四原则是生命伦理学决策制定过程的起点与基本框架，而四原则对伦理决策的指导是通过具体情境下的解释和权衡来实现。

而允许原则说则建立在承认理性论证的失败，批驳所有伦理理论的道德前提和理论方法的基础上。从文艺复兴到启蒙运动，理性被推到了登峰造极的地位。启蒙运动者们企图用人类理性来发现和辩护一种唯一客观的、普遍有效的道德观。然而，大多数西方学者认为，启蒙运动的道德工程是失败的，恩格尔哈特认可启蒙运动的道德工程已经坍塌。但他又指出，正如人的道德活动预设了人有自由，自由使得人类道德成为可能，因而自由是道德的一个先验条件一样，在启蒙运动工程失败之后的道德多元化社会境况中的道德活动预设了允许原则，允许原则使得最起码的道德活动在这种境况中成为可能。因此，他指明:“允许原则是我们在失败了的启蒙运动中所能挽救回来的一点值得肯定的东西。它使我们在当今多元的、混乱的、相互冲突的道德体系并存的情况下依然保持着一种能协调一致的伦理学。”［2］

(三)普适原则的建构方式不同

四原则说超越不同的伦理价值观，为指导实践提供了具有普遍意义的实质性内容，这对生命伦理学产生了巨大的影响。但它也遭到了越来越多的批评，比较典型的是认为四原则在指导实际问题时往往会发生内部相冲突的情况，缺乏一个决定性程序来解决这些冲突。比彻姆和丘卓斯对此批判表示承认，并明确指出，四原则说对伦理决策的指导需要通过具体情境下的解释和权衡来实现。可以看出，四原则说恰当地突出了伦理原则与道德境遇的结合，并被赋予适当的弹性。在这点上，他们的观点接近于弗莱彻的境遇伦理学原理，但二者也存在着重要的区别。弗莱彻对原则的尊重和利用仅仅为了阐释爱的原则这一终极原则，只要能较好地实现爱，他随时准备在任何境遇中放弃这些准则。而对比彻姆和丘卓斯而言，原则和规范是有束缚力的，道德主体应该从原则出发，结合具体情境，选择合适的原则。

而允许原则说否认道德内容的普适性，反对为人们的生活提供实质性内容的道德原则。恩格尔哈特提倡用一条程序性的道德原则指导人们的道德实践。他指出，后现代的哲学困境在于人们无法发现一种标准的、充满内容的俗世道德。因而，我们也无法建立一门统一的、有实质内容的生命伦理学。恩格尔哈特强调只能建立一种抽象的没有具体内容的形式性原则——允许原则。这种后现代的道德原则试图超越不同的文化背景、宗教信仰和意识形态之间的差异。恩格尔哈特这种没有实质性内容的程序性道德原则模式遭到美国生命理论学家佩里格里诺的强烈批判。佩里格里诺认为，仅仅强调程序公正是不够的，道德反思的目的是“善和正确的行为”，而不是程序。［3］相对于四原则说而言，允许原则能够避免在实践应用中相互冲突的尴尬，但又因其回避伦理冲突而同样陷入原则主义的窠臼。

(四)对理性功能的看法不同

比彻姆和丘卓斯并不怀疑理性的功能。他们相信理性的可靠性，相信人们可以运用一个道德前提证明自己的选择。比彻姆和丘卓斯通过分析伦理学的八种理论学说，指认基于原则的公共道德理论对于生命科学和医疗保健领域中的实践和研究具有重要的指导意义。

恩格尔哈特的允许原则说则持怀疑态度。在恩格尔哈特看来，世界处于后现代时期，道德呈现出多元化态势，理性没有能力提供一个确定的道德基础来解决道德争端。面对道德争端，他提供了四种可能的解决方案:强制、一派的观点转变为另一派的观点、完满的理性论证、相互协商。他认为，前三种方式都有其实现的局限性，出路只有第四种，即通过相互协商来解决道德争端。谁也不能强迫别人接受自己的观点，谁也不能强迫别人去过自己的道德生活。总而言之，虽然试图通过理性的圆满论证来解决道德争端的尝试是失败的。

二、四原则说和允许原则说的相同

(一)都是原则主义

原则主义作为一种伦理学分析进路，它是由两个或多个原则组成的基本框架，而这些原则没有固定的等次排列次序，它是生命伦理学诸多分析进路中最具影响力的一种。［3］无论是四原则说，还是允许原则说，都希望通过建立的原则，能够在道德多元化的境遇下提供最基本的道德指导，力求在道德实践中解决伦理难题。

但是，原则主义指导实践的有效性正遭到越来越多的质疑。宾夕法尼亚州大学的丹尼·克劳塞和达特茅斯医学院的贝纳德·格特就是其中的代表。在他们看来，原则主义中的多个原则之间彼此分离，缺乏相关性，缺少统一的理论基础，不能有效地指导实践。关怀伦理学和现代决疑法也对原则主义提出了质疑。关怀伦理学作为一种从关怀的角度进行道德思考的伦理理论，认为原则在指导道德生活实践中不能发挥实质性的作用。关怀伦理学中的女权主义者甚至认为原则主义因忽略人际关系和社群利益的重要性，具有浓厚的个人主义色彩。比彻姆和丘卓斯对关怀伦理学的批评做出了回应。他们认为，完全排斥原则是不可取的。实际上，关怀伦理学不可能完全抛弃原则，它在拒绝某些原则时也不得不接受另外一些原则。决疑法认为对案例的阐释和道德判断是通过描述和对先例的批评实现的，而不是求助于一般的指导原则。比彻姆和丘卓斯则认为，在对案例进行道德判断时，原则和理论在其中也起到了一个合法的作用，这点不容忽视。而恩格尔哈特则认为，具有不同道德观的道德异乡人在阐释和解决案例时存在分歧，决疑法在处理道德异乡人的道德争端所下的结论是值得商榷的。

(二)都认可普适性原则

从对原则主义的批评中我们可以看出，人们对于普适性原则的有效性存在疑虑。那么究竟如何看待?四原则说和允许原则说都认可弱的普适原则在生命伦理学中是可以得到辩护的。比彻姆和丘卓斯与恩格尔哈特认为，普适原则建立的前提是医疗卫生实践中所共同面临的问题，而不同国家、宗教、文化之间所共享的某些类似的价值目标是普适原则建立的基础。

自第二次世界大战以来，国际医学组织和世界医学大会相继颁布有关生命伦理学的国际准则或伦理宣言。如《纽伦堡法典》、《日内瓦宣言》、《国际医学伦理学准则》、《赫尔辛基宣言》、《悉尼宣言》、《慕尼黑声明》、《圣保罗宣言》等等。从这些国际准则和宣言的产生背景来看，生命伦理学的普适性原则的提出，源自于对人类基本权利、国际性医疗卫生实践中道德难题和生物医学技术伦理学问题的关注。这些临床医疗实践中的道德难题和伦理学问题具有广泛的共同性和国际性，它超越了一般的国界、宗教信仰和文化传统。如果要处理好这些问题，必须寻求建立在不同国家、文化传统、宗教信仰基础上的普适性原则。［4］恩格尔哈特曾强调，生命伦理学不属于某一国家或地区，而是超越国界、宗教和政治，它在生物医学技术和文化的相互适应中起到了极其重要的作用。

(三)都承认多元化道德境遇

四原则说和允许原则说都承认道德多元化的事实。尽管比彻姆和丘卓斯立足于现代，但他们并不否认世界文化的多元性。在道德实践中，比彻姆和丘卓斯的四原则说极具灵活性。他们主张，道德主体在具体的道德境遇中虽然从原则出发，把原则作为指导行为的中心，但又不把这个原则中心绝对化，而是结合具体情境，作出恰当的选择。因此，比彻姆和丘卓斯在多元化的道德境遇中，给四原则说留下来更多的阐释、详述和平衡的空间。在《生命伦理学基础》一书中，恩格尔哈特开宗明义地提出:立足于后现代的生命伦理学所要面对的是一个道德多元化的世界。“当代的生命伦理学正是处在大量的怀疑论、信仰丧失、信念坚守、道德观多样化这样一个背景之上，并面对公共政策的挑战。”［2］他提出，在道德多元化的语境中，会出现在道德共同体内道德朋友和道德异乡人的共处。所谓的道德朋友是指那些持有同一种具体的伦理学、共享着相同的基本道德前提的人，而持有不同道德前提的人是道德异乡人。这种生活在今天的世界上已不可避免。马克思主义者与罗马天主教徒恋爱成婚，佛教信徒与无神论者合办公司，人们常常同道德异乡人建立起深厚的情谊，但是也不可避免地会发生道德冲突。面对这些道德冲突，道德异乡人该如何共处，恩格尔哈特提出只有通过相互协商来解决争端。通过这种论证，他推出了允许原则的必要性。

(四)都重视生命

四原则说和允许原则说都强调对生命的尊重。这既包括敬畏生命，尊重生命，也包括讲究生命的质量和生命的价值。人的生命是神圣不可侵犯的，相比其他一切事务而言，人的生命具有至高无上性，这就要求人们既要珍爱自己的生命，也要善待其他人的生命。临床医务人员尤其应当尊重和维护他人的生命。在医学力量薄弱的岁月，生命质量和生命价值往往不被考虑。随着医学科学技术的迅猛发展和现代社会的需求，生命质量问题就突显出来了。一方面，现代医学生物技术的发展，使人类能够有效地、道德地干预人类生命过程，特别是器官移植技术、基本治疗等对改善人的生命质量起着重大作用;另一方面，随着社会的现代化乃至进入后现代化社会，人口问题、资源及环境问题等成为制约人类发展的不利因素。如果不控制人口的数量，提高人口的质量，人类自身的发展，甚至生存都会遭到严重威胁。因此，生命不再被看成是绝对神圣的，生命质量也有高低之分。

四原则说中的有利原则并不赞同个人或社会不顾一切代价地尽可能减少人类生命的风险。比彻姆和丘卓斯认可人的生命是神圣的和具有内在价值，但这并不意味着对其它价值的无视。他们甚至提出，在追求一种对珍贵价值的社会责任时，违背效用标准有时也是理性或能得到伦理上的辩护的。允许原则说也持类似意见。恩格尔哈特认为，由于医疗卫生资源的有限性，人们不得不牺牲一些好处，放弃一些利益，在不同的价值之间做出选择。如果我们一味地追求“生命无价”，不惜一切代价挽救生命和延长生命，那我们就失去珍惜其他价值的机会了。［2］

三、对中国生命伦理学发展的几点启示

西方生命伦理学传入我国已二十多年，就目前研究现状而言，虽取得一定成绩，但深度和广度还不够，人们对中国生命伦理学理论建构的关注还比较少。现阶段我们在对西方生命伦理学进行认真辨析、学习借鉴的同时，立足于中国文化传统，构建本土化生命伦理学理论体系非常必要。

构建本土化生命伦理学理论体系有利于发展中国的生命伦理学。中国的生命伦理学理应是符合当代中国实际的本土化的生命伦理学。正如恩格尔哈特所言，“中国所具有的极大的希望与她所面临的道德和公共政策的挑战(包括重要的生命伦理学方面的挑战)双双交织在一起。为了构造她所需要的医疗保健制度，中国需要为自己建构一个生命伦理学。”［2］生命伦理学本土化是中国生命伦理学自身发展的需要，是生命伦理学发展到一定阶段的必然趋势。在构建本土化生命伦理学过程中，西方生命伦理学四原则说和允许原则说通过奠定合理的理论基础，立足现实的多元化的道德境遇，寻求普适性的道德原则，对于建构中国本土化生命伦理学具有重要的借鉴意义。

首先，本土化生命伦理学建构必须依托本土生命伦理资源，寻求其理论的逻辑基础，形成独特的理论体系。从比较分析比彻姆和丘卓斯与恩格尔哈特的原则主义中，我们可以发现，无论是四原则说还是允许原则说，都有其理论根基，因为这是建立一个自洽的理论体系的首要条件。中国本土化生命伦理学理论体系的建构，也必须有其合理的、令人信服的逻辑基础。只有扎根于本土文化传统的生命伦理学才能真正解答现实医疗领域中由于高新技术的运用所带来的伦理难题，有效地指导我国的医疗卫生实践和医疗保健政策的制定。从中国伦理学史来看，中国一直强调义务论、德性论和道德修养。所以，中华道德传统给生命伦理学留下了宝贵的遗产，我们应该批判性地汲取这些生命伦理学资源，为建构本土化生命伦理学奠定理论基础。香港城市大学范瑞平教授在《当代儒家生命伦理学》中指出，儒家思想中包含丰富的生命伦理学资源，如儒家家庭主义在解决临床决策问题所倡导的家庭共同决定模式，明显优于西方自由主义者所倡导的个人自主决定模式;解决跨文化的道德分歧和道德冲突中，最合理、最有效的正是诉诸礼仪的儒家观点，因为“礼是人类文明的基础”，而任何达不到此种高度的看法都将意味着对人的高贵性的一种贬抑。

其次，本土化生命伦理学建构要从中国特有的实际的生命伦理学问题出发。恩格尔哈特在《生命伦理学基础》中指出:“中国在许多方面都是由价值观念的一种极大的共同性所限定的一个社会。本书所探讨的一些疑难问题在许多中国读者看来有可能是洋玩意儿。”［2］他所探讨的是那些相互之间对于出生、生命、痛苦和死亡的意义并不持有一种共同理解的人;它在不存在道德价值观念的基本共同性的情况下，询问哪种道德应该具有指导作用。许多中国人或许从未体验到这种突出的道德多元化和多样性。因此，中国生命伦理学理论构建，必须立足于本国实际，从特有的生命伦理学问题出发。一方面，在医疗卫生领域，由于受到血缘文化、家族本位文化等传统文化的影响，出现红包、医托、拉关系走后门等医患关系问题。另一方面，作为一个独立的民族和国家，中国有其现实的急需优先解决的生命伦理问题。相对于在西方国家引起轰动的如人工流产、医患沟通中宗教文化的冲突等生命伦理问题，我国现当今医疗卫生行业中的医疗体制改革问题、稀缺卫生资源公平分配问题、医疗保密权和知情同意权的具体落实问题更具急迫性。

再次，本土化生命伦理学建构必须结合本国生命伦理学实际，重建生命伦理学原则。我国当代医学伦理学基本原则即社会主义医学人道主义基本原则:“救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”这条原则的提出和确立，为社会主义医德规范体系建设奠定了基础。但是，这条基本原则仍是单一原则，特别是四原则说和允许原则说对道德多元化境遇的正视，对个人权益的倡导，拓展了我们的视野和思路。在建设本土化生命伦理学原则过程中，“允许原则”道德形式的普适性和“四原则说”道德内容的具体性对构建中国生命伦理学原则具有借鉴价值。可行性的构建中国生命伦理学原则的思路在于:将不同层次的多项具体原则进行优化组合，并形成一个准则体系，在这个准则体系中，多项原则依据其内容、地位、作用等差别，划分为第一原则和第二原则，或基本原则和具体原则，然后再让它们分工合作，组成一个多层次，但彼此不可或缺的完整的准则体系。此种准则体系是一个整体，一个真正的原则，但是其内部充满内容。有学者称其为贯通古今、中西合璧的一种尝试。比如，有人将社会主义人道主义原则作为医学道德基本原则，而把美国“四大原则”作为医学道德具体原则。［5］也有人将社会主义人道主义原则作为医学道德基本原则，而把美国“四大原则”作临床医德准则。［6］这里需要强调的是，原则往往是抽象的，如果落不到实处难免流于空疏，在医疗实践中，我们应该把原则政策化和制度化，既需要原则对我国的医疗卫生和生命科学研究进行宏观指导，又需要原则对医疗卫生制度进行微观调控，这样才能真正实现生命科学研究为人类身心健康服务的目的。

最后，在后现代道德多元化的背景下，要处理好本土化生命伦理与普世伦理的关系。比彻姆和丘卓斯与恩格尔哈特对普适性原则的认可，为解决国际性的医疗卫生实践所引发的道德难题提供了理论依据。恩格尔哈特曾在“超越全球生命伦理学:认真对待道德多样性”的书面发言中指出:生命伦理学的亚洲探讨是可能的，因为道德多元化的现实为不同的、内容丰富的生命伦理学和卫生政策的探讨留下了许多余地。［7］我们提倡的中国化、本土化绝不是狭隘民族主义的“代名词”，也无意于将我们的具体原则强加于整个伦理世界，只是作为与道德异乡人相处时双方相互交流的伦理依据。构建本土化的生命伦理学旨在用本土化语言反映自身伦理生活的普世伦理价值，它可以作为世界和平道德共同体的重要组成部分，共同构筑程序性的道德合作框架，相互理解，相互尊重，共同繁荣。［8］

［1］ 迈克尔·J·桑德尔.自由主义与正义的局限［M］.万俊人，译.江苏:译林出版社，2001:1－2.

［2］ H.T.恩格尔哈特.生命伦理学基础［M］.范瑞平，译.北京:北京大学出版社，2005:22，20.

［3］ 肖 健.比彻姆和查瑞斯的生命伦理原则主义进路评析［J］.道德与文明，2009(1):43－46.

［4］ 邓艳平.当代美国生命伦理学中原则之争述评［D］.长沙:湖南师范大学，2003.

［5］ 李本福，李传俊，丛亚丽.医学伦理学［M］.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1999:35.

［6］ 孙福川，尹 梅.实践医学伦理学［M］.哈尔滨:黑龙江人民出版社，2001:74.

［7］ 邱仁宗.21世纪生命伦理学展望［J］.哲学研究，2000(1):31－37.

［8］ 郭玉宇.关于中国本土化生命伦理学发展路径之思考［J］.医学与社会，2010(12):65－68.