局部麻醉下平片法腹股沟疝无张力修补术107例的疗效

张翼君

（万载县岭东乡卫生院外科，江西 万载 336100）

腹股沟疝是人群中高发性疾病，手术是唯一的治疗方法。无张力疝修补术从20世纪80年代末开始应用，因具有符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低等优点，至今仍被广泛应用，对腹股沟复发疝的治疗更是首选术式［1］。2006年10月至2010年12月，万载县岭东乡卫生院对107例腹股沟疝患者在局部麻醉下进行平片法腹股沟疝无张力修补术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院治疗的腹股沟疝患者107例，男91例，女16例，年龄20～82岁，平均50.4岁。其中腹股沟初发疝89例，复发疝18例；斜疝86例，直疝21例；可复疝97例，嵌顿疝10例；单侧疝101例，双侧疝6例。根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准［2］:Ⅱ型疝 86例，Ⅲ型疝 17例，Ⅳ型疝4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前30 min肌内注射杜冷丁50～75 mg。患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾和皮肤保护膜。取腹股沟韧带中点上方2横指处至同侧耻骨结节连线为切口，长 4～5 cm。

1.2.2 麻醉方法

2%利多卡因20 mL+等量生理盐水稀释至1%利多卡因40 mL进行局部麻醉。先于切口外侧点向同侧髂前上棘方向，分浅、中、深3层扇形注入1%利多卡因 5 mL，于切口内侧点向同侧耻骨结节方向，分浅、中、深3层扇形注入1%利多卡因 5 mL，于切口处进行皮下浸润麻醉（腹外斜肌键膜前）。切开腹外斜肌腱膜之前，于腱膜下注入1%利多卡因2～3 mL。可在游离疝囊时，在疝囊和精索内输精管之间追加注入1%利多卡因 2～3 mL。

1.2.3 手术方法

切口为内环体表投影点到耻骨结节连线。常规切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜及外环口，腹外斜肌腱膜下分离，外下游分离至腹股沟韧带，内上游分离至联合腱及腹直肌，分离提睾肌纤维（斜疝）或提拉精索（直疝），游离并高位结扎疝囊，将善释补片（北京天助畅运医疗技术有限公司）置于精索后方展开，内侧达耻骨结节，下与腹股沟韧带、内上与联合腱固定，保持补片平整、无张力。逐层缝合。

2 结果

单侧疝手术时间 30～60 min，平均（41.6±8.1）min；双侧疝手术时间 55～105 min，平均（70.2±11.1）min。复发疝及嵌顿疝手术时间偏长。术后无须镇痛，进食无限制，术后第1天即可下地活动。发生尿潴留1例（予留置导尿管处理），无阴囊积液、血肿、切口感染等，平均住院时间为（4.2±0.5）d。术后随访6个月～2年，无一例复发。

3 讨论

腹股沟疝是常见的外科疾病，分为斜疝和直疝，传统疝修补术如Bassini、Mcvay、Halsted法强行将不同组织缝合在一起，张力大，术后患者腹股沟区有牵扯感及疼痛明显，恢复时间长。由于缝线的切割及腹内压存在，易复发，其复发率可达10%～15%［3］，尤其在腹股沟管组织薄弱缺损较重及复发疝的情况下，修补更难完成。而无张力疝修补术是以腹股沟区的解剖为基础，用人工合成内增生纤维组织形成坚实的组织结构来加强腹股沟管后壁，在修补时可以做到正常解剖层次的对合，克服了传统手术对正常解剖的干扰，没有缝合张力，使其更加符合生理。目前无张力疝修补术后复发率均＜1%［4］，具有操作简单、快速、疼痛少、恢复快、不限制体力活动及复发率低等优点，且明显拓宽了疝手术的适应证，对有慢性支气管炎、前列腺增生、便秘患者也不属手术禁忌，是疝修补技术发展的一次飞跃。目前临床常用的无张力疝修补有平片法与疝环充填式，二者治疗腹股沟疝在术后复发率、围术期并发症和术后腹股沟疼痛方面无明显差别［5］。而在效果方面，平片修补性价比较好，价格便宜，可根据病变需要进行裁剪，使用范围广。无张力疝修补术的麻醉方式有多种，全身麻醉、硬膜外麻醉较局部浸润麻醉复杂，对患者各系统影响大、手术禁忌多及术后恢复慢。局部麻醉对患者运动功能、心肺功能的影响较小，对膀胱括约肌功能、胃肠蠕动功能没有影响，因此术后尿潴留、腹胀、恶心、呕吐的发生率也大为减少，术后第1天就可下床活动，进食时间也不受限制。国外研究认为，应用局部麻醉行无张力疝修补术可降低术后出现尿潴留，减轻术后疼痛，利于患者早期活动，避免长期卧床引起的并发症，是一种安全、有效的麻醉方式［6-7］。局部麻醉具有最高的安全性、最低的并发症发生率和最少的费用，尤其是对多脏器功能受损的老年人，局部浸润麻醉应该是首选。

为了达到更好的局部麻醉效果，笔者认为应注意以下几点:1）术前30 min肌内注射杜冷丁50～75 mg，以加强局部麻醉的效果。2）一侧疝局部麻醉药（1%利多卡因）用量为 20～30 mL。 3）1%利多卡因中不加肾上腺素，分浅、中、深 3层扇形向耻骨结节和髂前上棘注入浸润阻滞麻醉。4）剪开腹外斜肌腱膜前再向肌膜下注入局部麻醉药，游离疝囊时，在疝囊和精索内输精管之间追加局部麻醉药。为了增加手术成功率、减少并发症，围术期应做到以下几点:1）术前积极治疗引起腹压增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、长期咳嗽、腹腔积液等。2）嵌顿疝时间久，怀疑肠坏死者不宜选用此术式。3）术中严格无菌操作，应做到解剖层次清晰，逐层分离，解剖范围一般为内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧要超过弓状下缘3～4 cm，下侧超过耻骨结节2 cm左右；较大的内环要缝合缩小。4）补片与腹直肌鞘重叠l～1.5 cm，并能够覆盖在耻骨结节的腱膜组织上，并确认该组织能承受足够的张力，补片上缘要固定到腹横肌弓状缘和腹外斜肌腱膜的交界缘，补片的下缘要固定在腹股沟韧带的髂耻束上，保持补片平整、无张力，缝合四周不留间隙，各层组织缝合用可吸收缝线，补片缝合固定不宜过于靠边，防补片纤维撕脱而固定不牢靠。5）严格止血、避免术后切口积血。

通过本组病例的手术，笔者认为局部麻醉下平片法疝修补术与传统疝修补术相比有以下优点:1）复发率低。2）操作简单，手术时间短，并发症少。3）利用人工复合材料替代重叠缝合的有张力修补，患者术后无牵扯感，疼痛轻。4）术后恢复快，手术适应证较宽，可作为门诊手术，为进一步减少医疗费用的支出和医疗资源的浪费提供保障，尤其适合基层医院使用。

［1］冯英强,范敏,穆如颖,等.局麻下腹股沟疝无张力修补术116例总结［J］.中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2010,4（4）:83-85.

［2］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案:修订稿［J］.外科理论与实践,2004,9（1）:84.

［3］申英末,陈杰,那冬鸣.人工合成材料腹膜前修补法在复发性腹股沟疝修补术中的应用［J］.北京医学，2006，28（9）:525-527.

［4］Reuben B,Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia［J］.Advances in Surgery,2006,40:299-317.

［5］杨彪,林益坤,陈壮锋,等.无张力腹股沟疝修补术后复发的临床分析及处理［J］.局解手术学杂志，2012，21（1）:54-55.

［6］Sanjay P,Woodward A.Inguinal hernia repair:local or general anaesthesia？［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89（5）:497-503.

［7］Gultekin F A,Kurukahvecioglu O,Karamercan A,et a1.A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hemia repair［J］.Hemia,2007,11（2）:153-156.