基层医院普通X光机下永久性起搏器植入的临床分析

郭向东，谢 强，刘 莹，王铁锁

永久性人工心脏起搏器是目前世界上治疗各种缓慢性心律失常最有效的方法，我科2005—2010年在普通X光机 (胃肠机)设备下植入心脏起搏器 (均为VVI起搏器)52例并全部获得成功，取得与C型臂X光机相似的效果，可操作性强，安全有效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例患者中，男30例，女22例，年龄56～82岁，平均69岁。其中冠心病28例，高血压心脏病18例，风湿性心脏病3例，扩张型心脏病1例，病毒性心肌炎2例。临床心律失常表现为:病态窦房结综合征 (心室率＜40次/min)12例，慢－快综合征8例，Ⅱ°房室传导阻滞 (AVB)及Ⅱ°以上AVB 10例，房室纤颤并长间歇 (＞3s)22例。所有患者术前均行24h动态心电图监测，最大停搏达9s，患者均有不同程度的胸闷、气短、头晕、乏力、黑蒙甚至晕厥症状。发生并发症2例，其中囊袋积血1例，电极移位1例。

1.2 起搏器类型 起搏器植入术均在普通X光机 (胃肠机)设备下进行，起搏器选用美敦力公司 (medtronic)生产的Sigma系列SS103、SS303、SS303R等。

1.3 植入途径及方法 经右头静脉1例，经左锁骨下静脉1例，经右锁骨下静脉50例，其中22例患者术前先行植入临时心脏起搏器。患者取平卧位，常规消毒双侧锁骨周围皮肤，铺洞巾，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger法常规行锁骨下静脉穿刺，成功后置入1根J型导引钢丝，经锁骨下静脉直至下腔静脉。然后用1%利多卡因逐层侵润麻醉穿刺点周围，沿穿刺点行5～8cm横向切口，逐层钝性分离皮下组织至胸大肌筋膜表面，做出与起搏器大小一致的囊袋，然后用无菌纱布填塞止血。沿导引钢丝放入9F可撕鞘，沿鞘放入右室电极经右房过又房室到右室流入道或右室心尖部，选定合适位置，使电极与心内膜紧密接触固定，以防电极脱位［1］。然后测定腔内心电图及起搏器各项参数，使感知、阈值、阻抗、R波振幅在正常范围，起搏状态下Ⅱ导联心电图示左束支传导阻滞图形。再次给电极以适当的张力，观察咳嗽、深吸气时电极的固定情况及10V起搏时膈肌受刺激情况，使电极不移位。满意后固定好电极，连接脉冲发生器，用庆大霉素冲洗囊袋，逐层缝合皮下组织及皮肤，伤口消毒后加压包扎。摄片留取影像资料，安全返回病房。

1.4 术后处理及随访 术后心电监护监测心律，伤口局部用盐袋 (1000g)压迫6～12h，预防性应用抗生素1～3d，手术侧上肢制动3～7d，隔日伤口换药1次，观察伤口局部是否有血肿、异常渗出及感染，限制术侧上肢活动，1周后伤口基本愈合，拆线出院。所有患者均详细登记个人信息、植入时间、起搏器及电极型号、序列号、起搏器参数，配发临时信息卡。术后进行1个月、3个月、6个月、1年的定期随访，以后每年随访1次，随访内容包括临床症状的变化、囊袋情况、心电图表现、按需要调整起搏器参数等，必要时行X线拍片或心脏彩超检查［2］。

2 结果

52例患者手术均取得成功，手术后患者胸闷、气短、乏力、头昏等症状明显改善，黑蒙、晕厥等症状消失，生活质量显著提高，生活信心倍增，其中1例发生囊袋血肿，占1.9%，体外穿刺抽吸后1周完全恢复正常，1例手术后第3天发生电极微脱位，占1.9%，二次手术并加强宣传教育后未再出现异常，所有手术无1例发生感染及其他严重并发症。

3 讨论

自上世纪50年代开始，起搏器技术应用于临床，治疗有症状的心动过缓患者［3］。随着医学技术的飞速发展，科技的进步，起搏器已成为治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法，适应证在不断地拓宽［4］，起搏器类型也由早期的单腔、双腔起搏器发展到现在的三腔起搏器、ICD、CRT、CRT－D等。临床常用于治疗冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及老年退行性疾变等疾病引起的各种缓慢性心律失常及部分心力衰竭患者，心电图常表现为窦性心动过缓 (心室率＜40次/min)、慢－快综合征、Ⅱ°AVB及Ⅱ°以上AVB、房室纤颤伴长间歇 (＞3s)、三分支传导阻滞、窦性停搏等。

随着起搏器技术的进一步发展，它所带来的益处被越来越多的患者所接受，而其临床适应证也在不断地拓展，目前起搏器的适应证［5］主要为:(1)病态窦房结综合征且伴有与缓慢性心律失常直接有关的症状，如头昏、乏力、黑蒙、晕厥等症状。(2)AVB包括有症状的Ⅱ°以上AVB和 (或)无症状的Ⅱ°AVB但心室率＜40次/min或心脏停搏＞3s和 (或)三分支传导阻滞。(3)不明原因的晕厥，如血管迷走性晕厥、肥厚梗阻型心肌病、严重的充血性心力衰竭等。而在实施手术的过程中，由于操作者技术水平不同及患者个体差异，难免会出现譬如气胸、室性心律失常、心脏穿孔、电极脱位、囊袋血肿、感染、导线断裂、阈值升高及起搏器综合征等，而要避免并发症的发生，必须在严格掌握适应证的基础上，对病情做出充分的评估后尽量做到以下几点:(1)术前向患者全面介绍起搏器的适应证及工作原理，讲明治疗前后的利弊及简要的手术过程，提高患者的理性认识，做好术前准备，消除患者的起搏器依赖顾虑，使患者和家属充分了解和信任起搏器给患者带来的益处，轻松接受手术。(2)要在术中严格按照操作程序规范操作，动作轻柔，细心做好每一步操作，圆满完成手术。(3)要手术后加强宣传教育，24h内绝对卧床休息，限制活动，前3d应尽量平卧位或左侧卧位，限制术侧上肢活动，3d后可少量床上活动，动作振幅不宜过大，术侧手臂不宜抬高过头，3个月后可进行一般日常活动，但术侧手臂不能负重。同时教会患者自测脉搏，避免剧烈扩胸运动及突然牵拉动作，远离高压电磁场，避免术侧接打手机，以免电极移位或起搏器功能异常，如有心悸、胸闷、头昏、黑蒙甚至晕厥或脉搏规律突然发生改变时应及时就诊。手术后1个月、3个月、半年及1年各1次随访，1年后每年1次随访，起搏器寿限后期应加强随访，随时了解电池耗竭情况，及时更换，以免发生意外。

在我国，每年需要行心脏起搏治疗的患者近1万人次，而真正接受这一治疗的患者不足1/10。随着大众健康认知的改变，人们对健康的需求越来越高，接受起搏治疗的患者也会越来越多，而绝大多数患者处在基层。因此，基层医院在现有普通X光机 (胃肠机)条件下行心脏起搏器植入术，在做好充分术前准备，搞好健康教育宣传的情况下，一定能为每一位有需要的患者解除病苦，既方便了患者，又节省了费用，而且手术操作相对简单，安全有效，且能取得与C型臂X光机相似的效果，值得推广。

1 马业新.实用介入心脏病学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2003:402－405.

2 吴永全.心脏起搏器－图解阶梯教程［M］.北京:人民卫生出版社，2006:255.

3 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京:人民卫生出版社，2009:1467.

4 郭继鸿.心律失常新进展［M］.北京:中华医学电子音像出版社，2010:203－204.

5 胡大一.心血管疾病防治指南和共识2008［M］.北京:人民卫生出版社，2008:214－221.