颅内动脉瘤的研究进展

梁爱军（综述），万登峰（审校）

（1.南昌大学研究生院医学部2006级；2.江西省人民医院神经外科，南昌 330006）

颅内动脉瘤是颅内血管异常改变而产生的血管瘤样突起，好发于脑底Willis动脉环及其主要分支上，颅内动脉瘤的发生率大约为1%～8%，85%的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因为颅内动脉瘤破裂引起的［1］。据统计，动脉瘤破裂出血后24h内的病死率达到20%，1周内的病死率达到40%，出血后1个月内的病死率高达50%［2］。动脉瘤的发生率非常高，仅次于脑血栓，高血压脑出血排在颅内病变的第3位。现将颅内动脉瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗及其疗效等综述如下。

1 颅内动脉瘤病因

颅内动脉瘤的发病是多原因引起的。J.M.Farnham等［3］对39例颅内动脉瘤患者进行基因连锁分析发现：包含弹性蛋白基因的染色体7Q11与颅内动脉瘤的发生呈显著的连锁相关性，认为颅内动脉瘤与遗传因素有关。高血压与颅内动脉瘤的形成的关系已有报道［4］，高血压后引起的动脉硬化使动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力从而产生动脉瘤。有研究认为，淋巴细胞、抗体和补体等参与的炎症反应导致的血管壁破坏与动脉瘤形成有关［5］，而颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。总之，颅内动脉瘤的病因是十分复杂的病理过程，其中涉及诸多方面，但这些方面之间是否有联系及联系方式还不十分清楚。

2 临床表现

颅内动脉瘤一旦破裂出血，血液进入蛛网膜下腔而形成蛛网膜下腔出血，主要临床表现：起病急剧，剧烈头痛，形容如“炸裂样”，恶心、呕吐，大汗淋漓，体温可升高；也可能出现意识障碍，甚至昏迷。病人发病前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。常见的体征有脑膜刺激征、肢体运动障碍及颅神经受损，多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第1次出血后2周内［6］。而再出血对病人的治疗和预后影响较大［7］。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。而动脉瘤性动眼神经麻痹常见于颈内动脉－后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收，不能上、下视，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。

3 诊断方法

颅内动脉瘤是严重威胁人类生命健康的一种疾病，除了较大者有占位效应的症状外，大多数是由于蛛网膜下腔出血而就诊；动脉瘤按瘤体形态可分为：粟粒状动脉瘤、囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤等5种［8］，脑血管意外中仅次于脑血栓及高血压脑出血，位居第3，其最大的特点是致残率、致死率高，如何尽早诊断和治疗是减少动脉瘤再次破裂导致残疾和死亡的关键。目前诊断颅内动脉瘤的主要方法有下面几种。

3.1 电子计算机断层扫描（CT）

对于蛛网膜下腔出血来说，CT是首选的检查方法，在CT扫描下可确定出血部位、范围及血肿大小等，对动脉瘤的定位诊断有很大帮助，如“靶环征”是巨大动脉瘤的特征表现。而三维螺旋CT脑血管造影（3D－SCTA）问世后，又为临床提供了一种更加简便、廉价、微创及可靠的影像诊断新技术。E.T.Chappell等［9］通过1251例动脉瘤患者的统计分析表明：经非加权统计CTA关于动脉瘤的敏感性达93.3%（75.4%～100%），特异性达87.8%（0～100%），而加权统计后CTA关于动脉瘤的敏感性达92.7%，特异性达77.2%。说明3D－CTA对颅内动脉瘤的诊断率高，而3D－CTA检查和诊断的时间明显缩短，术前准备时间也节省很多，从而可降低术前再出血的发生率［10］。特别是对于高度怀疑动脉瘤破裂后的脑内血肿患者，立即行3D－CTA检查，可争取手术时间，降低死亡率和改善患者的生存质量，因此这种方法比较适合急诊下诊断颅内动脉瘤。

3.2 数字减影脑血管造影（DSA）

DSA被公认为是诊断血管性疾病的金标准，由于其在图像质量、优势供血和判断血流情况等方面有着其他检查手段不能比拟的优势，DSA能显动脉瘤的大小、部位、数目、有无血栓，动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，瘤蒂大小及是否适于夹闭等。DSA视野大，能清楚显示整个大脑的脑循环，甚至微小动脉瘤也能显示，但二维成像如果在动脉瘤与血管互相重叠时，对其三维空间关系不易明确，而需要调整角度来显影，有时甚至显示困难。作为有创性检查，0.4%～0.5%的患者会造成永久性的神经功能缺陷［11］。虽然新型DSA有三维成像及图像旋转功能，对小动脉瘤的微细结构显示清晰，但对动脉瘤的周围情况、动脉瘤内的血栓显示不良，在脑动脉插管过程中导致血管痉挛可造成假阴性，因造影时间延长，增加了对比剂的用量和辐射剂量，且目前这种新型DSA机临床应用时间短、数量少、价格昂贵［12］。因此，对于在急诊下DSA不适合于颅内动脉瘤的诊断，这样有延误动脉瘤夹闭最佳时间，但对于CTA及其他影像学诊断为阴性的动脉瘤患者，采取DSA检查有确诊的可能。

3.3 磁共振血管造影（MRA）和磁共振成像（MRI）

MRI对颅内动脉瘤的诊断具有重要的意义，可根据动脉瘤周血肿分解产物来判断出血的时间，还可明确颅内动脉瘤的瘤周脑组织情况、大小和血栓情况有独特之处，而MRA能建成横断面、斜位平面和矢状面的图像，且能多角度旋转，临床医师可根据自己的需要来观察动脉瘤。尽管MRA与MRI联合检查颅内动脉瘤具有较高的敏感性和特异性，但MRA技术仍存在许多局限性。有些动脉瘤颈部的血流相当复杂，其失相位可导致信号丢失，影响动脉瘤的诊断，而MRA对于小的动脉瘤及视野空间不如CTA和DSA，因此，MRI及MRA不是颅内动脉瘤的首选方法，可能是无意中检查怀疑有动脉瘤，而最终的确诊还是要通过CTA或DSA检查。

4 治疗

颅内动脉瘤的治疗方法主要有2种：开颅夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术。开颅夹闭术是近50年来的主流治疗方式。而血管内弹簧圈栓塞术是一种新兴治疗方法，经过10余年的发展该方法逐渐普及，在很多医疗机构其治疗量已超过开颅夹闭术，但2种方法的疗效仍存有争议。

4.1 开颅显微手术治疗

自1964年Kurze将显微手术引入到夹闭颅内动脉瘤以来，动脉瘤颈夹闭术一直是治疗颅内动脉瘤的最佳手段之一［13］，能清晰地显现载瘤动脉，并减少周围脑组织的损伤，有效地清除颅内积血和血肿，减轻脑血管痉挛，采用显微手术直接夹闭颅内动脉瘤一直是治疗颅内动脉瘤的“金标准”，这得益于诸多领域的发展，包括显微神经外科技术、手术显微镜的应用和器械的发展、重症监护治疗和麻醉的进步、诊断设备的改进。其手术适应证有以下几点：1）大脑中动脉分叉部动脉瘤［14］：这部分动脉瘤因其特殊的瘤颈解剖结构不适合行血管内栓塞治疗，易造成弹簧圈突入载瘤动脉甚至脱落影响载瘤动脉血供甚至闭塞，即使予以球囊或支架辅助亦有较大风险。2）宽颈动脉瘤：虽然由于支架辅助栓塞技术的发展使宽颈动脉瘤不再是血管内栓塞术的禁忌，但在动脉迂曲部位及相对细小动脉处支架的应用受到限制，另外为防止血栓形成，放置支架的患者需长期或终身服用抗凝药物。3）有临床压迫症状的动脉瘤：常见于巨大动脉瘤，开颅手术有助于解决动脉瘤的占位效应。4）费用预算：在国内血管内治疗费用往往数倍于开颅手术费用。5）其他情况需要同时手术，如伴有需手术清除的颅内占位效应明显的血肿，或动脉瘤与肿瘤伴发等。6）一些复杂动脉瘤如与穿支动脉关系复杂甚至穿支动脉是从动脉瘤体部发出，无法行栓塞治疗，开颅手术夹闭亦很难，但可通过设计特殊动脉瘤夹对穿支动脉塑形达到治愈目的。7）其他不适合行血管内栓塞治疗的情况，包括医院设备、医师技术不足以及患者自身原因等。

4.2 血管内弹簧圈栓塞术

由于颅内动脉瘤的大小、形状、部位、患者年龄及病情等原因，手术夹闭治疗很困难。1973年前苏联莫斯科神经外科学院的Serbinenko首次成功地用可脱性乳胶球囊经血管内闭塞了载瘤动脉，在有限的病例中进行了血管内治疗颅内动脉瘤的最初尝试。意大利学者Guglielmi和他的同事们于1991年在美国洛杉机加利佛尼亚大学医疗中心研制出电解脱铂金弹簧圈系统，又称为GDC。GDC的问世开创了血管内技术治疗颅内动脉瘤的新纪元［15］。近年来血管内治疗发生了许多技术革新，球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应证更加拓宽。适应证主要有：1）颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、血管内治疗已成为首选［16］。2）梭形及壁间动脉瘤：支架辅助栓塞技术的出现使梭形及壁间动脉瘤可通过血管内治疗得到治愈。3）后循环动脉瘤［17］：目前越来越多的神经外科医师认同后循环动脉瘤应采用血管内治疗方法，特别是基底动脉分叉部动脉瘤。4）手术夹闭失败者或夹闭后复发者。5）对多发性动脉瘤、全身状况差不能耐受手术、高龄的患者。6）多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。另外如血肿较大，有脑疝形成者，尽快明确诊断同时，在载瘤侧颈内动脉预置不可脱球囊导管争取手术时机，尽快开颅血肿清除，并行动脉瘤夹闭，也不失为一种有效治疗方法。

4.3 开颅夹闭术与血管内弹簧圈栓塞术联合应用

目前绝大多数的颅内动脉瘤通过开颅夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术其中的一种方法即可得到治愈。如果单独采用开颅手术夹闭或血管内栓塞术有困囊时，有学者研究应该采用联合手术［18］。可根据开颅手术与血管内治疗各自所具备的优势，将两者结合起来，可相互弥补各自的不足，优越性在于：1）在病变处理后、关颅前即刻造影进行评价，及时修正治疗的不足；2）可以缩短治疗时间，节省治疗费用，减轻患者痛苦和心理负担。L.Hacein Bey等［19］报道联合治疗12个复杂动脉瘤，其中11个动脉瘤得到完全闭塞，并且没有患者发生再出血、没有死亡。联合治疗可以使病人取得良好的疗效，但是在应用联合应该谨慎，因为联合手术的应用，同样也使患者承担更多并发症的风险［20］，其中原因之一就是在施行血管内治疗时同时会抗血小板治疗，这可能会给开颅手术带来术中止血困难的问题，但一些复杂动脉瘤采取联合治疗是有必要的，具备一定的可行性和有效性。至少目前血管内治疗无法实现血管搭桥等血运重建技术。可能会成为治疗一些复杂颅内血管性疾病的新方法。

［1］Pera J，Korostynski M，Krzyszkowski T.Gene expression profiles in human ruptured and unruptured intracranial aneurysms：what Is the role of inflammation？［J］.Stroke，2010，41（2）：224－226.

［2］Connors J J，Wojak J C.Interventional neuroradiology：strategies and practical techniques［M］.Beijing：Science Press，2001：276－294.

［3］Farnham J M，Camp N J，Neuhausen S L，et al.Confirmation of chromos ome 7q11locus for predisposition to intracranial aneurysm［J］.Hum Genet，2004，114：250.

［4］Feigin V，Parag V，Lawes C M，et al.Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia－Pacific region：an overview of 26cohorts involving 306，620participants［J］.Stroke，2005，36（7）：1360－1365.

［5］Chyatte D，Bruno G，Desai S，et al.Inflammat ion and intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，1999，45（5）：1137－1146.

［6］月华.哈里逊内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2000：23－40.

［7］赵继宗，袁葛.颅内动脉瘤的手术入路［J］.中国临床神经外科杂志，2001，6（2）：66－68.

［8］白人驹.医学影像诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：10.

［9］Chappell E T，Moure F C，Good M C.Comparis on of computed tomographic angiography with digital subtraction angi ography in the diagnosis of cerebral aneurysms：a meta－analysis［J］.Neurosurgery，2003，52（3）：624－631.

［10］王龙，陈谦学，田道锋，等.3D－CTA在颅内动脉瘤诊断中的临床应用价值［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（5）：449－452.

［11］Kouskouasr C，Charitnati A，Givaorglou C，et al.Intracrnaial naeuyrsms：evaluation using CTA and MRA.Correlation with DSA and inrtoa peartive findings［J］.Neuroradiology，2004，46（10）：842－850.

［12］Young N，Dorseh N W，Kingston R J，et al.Spiral CT sanning in the detection and evaluation of naeurysms in the circle of willis［J］.Surg Neurol，1998，50（1）：50－60.

［13］许百男，孙正辉，周定标，等.颅内多发动脉瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2005，21（8）：647－649

［14］Regli L，Uske A，de Tribolet N.Endovascular coil placement compared with surgery for the treatment of unruptured middle cerebral aneurysms：consecutive series［J］.J Neurosurg，1999，90（6）：1025－1030.

［15］Horowitz M B，Levy E，Kassam A，et al.Endovascular therapy for intracranial aneurysms：a historical and present status review［J］.Surg Neurol，2002，57（3）：147－158.

［16］Lusseveld E，Brilstra E H，Nijssen P C，et al.Endovascular coiling versus neurosurgical clipping in patients with a ruptured basilar tip aneurysm［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73（5）：591－593.

［17］Lempert T E，Malik A M，Halbaeh V V，et al.Endovascular treatment of ruptured posterior circulation aneurysms：clinical and angiographic outcomes［J］.Stroke，2000，31：100－110.

［18］Lawton M T，Quinones Hinojosa A，Sanai N，et al.Combined microsurgical and endovascular management of complex intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2003，52（2）：263－274.

［19］Hacein Bey L，Connolly E S Jr，Mayer S A，et al.Complex in－tracranial aneurysms：combined operative and endovascular approaches［J］.Neurosurgery，1998，43（6）：1304－1312

［20］Soderman M，Rodesch G，Karlsson B，et al.Gamma knife outcome models in the embolization of cerebral arteriovenous malformations［J］.Acta Neurochir，2001，143（8）：801－810.