腹膜后副神经节瘤患者的围术期护理

王红美，刘小美

（1.南昌大学第一附属医院普外科，南昌 330006；2.浙江大学附属第一医院泌尿外科，杭州 310006）

副神经节瘤是起源于副神经节组织的肿瘤，临床上较少见，而腹膜后副神经节瘤起源于腹膜后交感性副神经节组织，副神经节瘤中约10%发生于后腹膜，且可以发生于任何年龄组的人群，无明显性别差异［1］。主要临床表现为阵发性或持续性血压升高、交感神经兴奋症状、代谢异常、胃肠功能紊乱等，术前诊断常不明确，其治疗方式以手术切除为主。由于病情复杂多变，做好围术期护理对于手术的成功有着重要作用。2000年1月至2010年11月，南昌大学第一附属医院收治13例腹膜后副神经节瘤患者，将其围术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组腹膜后副神经节瘤患者13例，男5例，女8例，年龄22～74岁，平均47岁。病程1周～4年。入院时诊断腹膜后肿块7例，肝占位2例，嗜铬细胞瘤2例，左肾上腺占位2例。其中合并高血压5例，有发作性头晕、心悸，最高血压达220／180 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；合并糖尿病3例，餐后血糖最高达20.1mmol·L－1；合并心律失常6例（有ST段压低1例，心动过缓4例，加速型房室交界性自主心律1例）；合并消化系统症状（腹痛、腹泻、恶心等）2例；合并贫血1例。10例患者术前均控制血压，3例由于术前诊断不明确而未在术前控制血压。手术方式为：全身麻醉下行肿瘤切除术。

本组13例中1例由于肿瘤多发性转移未做手术；行手术治疗的12例中1例因病灶部位无法手术切除仅取病理组织活检。病理检查示：嗜铬细胞瘤4例，腹膜后副神经节瘤7例，肠系膜根部化学感受器瘤1例；其中良性肿瘤10例，恶性肿瘤2例。肿瘤大小（3.4×1.8×1.0）～（26.0×20.0×18.0）cm3。术中血压剧烈变化8例，最高上升至220／110mmHg，最低至50／30mmHg；脉搏急剧加快2例，达165次·min－1。术后血压恢复良好。12例手术患者住院时间为15～48d，平均22d，均顺利出院，随访1～5年未见严重并发症发生。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

腹膜后副神经节瘤是一种少见的肿瘤，早期无症状，诊断困难。除非肿瘤属于分泌功能型副神经节瘤，大多数无功能型肿瘤仅仅有疼痛或腹部包块等症状［2］。本组13例中，体检或患者无意中发现腹部包块的占53.85%（7／13）。此类患者术前的心理状态与其他疾病不完全相同，除了手术给患者带来不同程度的恐惧、忧虑之外，由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺，使患者的情绪一直处于高度紧张状态，轻微刺激即可导致血压波动［3］。护士应注意：1）须耐心为患者进行心理疏导，讲解疾病的相关知识；2）在各项检查治疗前向患者说明其目的；3）做好家属的思想工作，稳定患者情绪，取得其密切合作，防止意外发生；4）主动向患者及家属讲解手术相关知识，如：手术方法、过程，手术所需的时间及术前、术后的注意事项，消除患者顾虑，使其积极配合治疗；5）鼓励患者诉说自己内心的恐惧与不安，及时进行心理干预。

2.1.2 血压的监测

密切观察血压和脉搏的变化，4次·d－1，注意阵发性或持续性高血压、或高血压与低血压交替出现等病情变化，测量血压做到“四定”：定时间，定部位，定体位，定血压计，并做好记录。还应保持病房的安静、舒适，避免给予机械刺激；无论在医护操作时或者患者自身活动时，避免刺激、按压肿瘤区［4］；告诉患者应避免情绪激动、提重物、剧烈活动、用力咳嗽、用力排便及过度劳累等。

2.1.3 使用药物的管理

遵医嘱正确指导患者用药，用药按时、按量、看服下肚。本组患者于术前2周开始服用酚苄明，10mg·次－1，q8h，以后根据血压情况按医嘱及时调整剂量。如果心率＞110次·min－1，给予口服盐酸普萘洛尔。记录24h出入量，监测患者水、电解质变化。血压一般控制在120／80 mmHg左右，心率控制在80次·min－1左右，用药期间嘱患者不可在无人照顾的情况下随意下床活动，改变体位时动作尽量缓慢（尤其是夜间起床时），以免发生体位性低血压。患者一旦发生高血压危象，应及时通知医生，采用心电监护仪观察患者血压、心率，立即给予酚苄明或盐酸乌拉地尔口服，有时配合使用心痛定，效果更佳。本组有1例患者发生高血压危象，均对症处理后缓解。

2.1.4 密切观察病情变化

观察患者有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否伴有其他症状，如心悸、视力模糊、面色苍白、四肢厥冷、大汗等，有异常应及时通知医生给予处理。本组有2例患者出现上述症状。

2.1.5 饮食护理

给予高热量、高蛋白质、维生素、易消化饮食，避免饮含咖啡因的饮料。同时，合并糖尿病者应该严格控制总热量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，并注意监测血糖、体质量的变化。

2.2 术中护理

2.2.1 迅速建立静脉通道，准备好扩充血容量

由于腹膜后副神经节瘤在手术过程中受到刺激会引起血压升高及心律失常等，因此应做好急救准备。术中应建立3条静脉通道，第1条供输血与输液，第2条供输注控制血压及心律失常药物，第3条供测量中心静脉压［5］。

2.2.2 动态监测生命体征，尤其是血压的变化

手术过程中与麻醉师一起动态地观察患者生命体征的变化，观察手术进程，手术切除瘤体时必然会导致血压、心律的波动，注意做好相关记录。

2.2.3 做好术中配合及术中应急处理的准备

熟悉手术步骤和意外的应急处理，除准备常规的手术用品外，还要备好无损伤血管钳、镊、缝针，以备术中损伤下腔静脉应急使用。整个手术过程中，密切观察手术进展，以娴熟的技术准确传递各种手术器械，缩短手术时间，减少并发症［6］。

2.3 术后护理

2.3.1 血压的监护

手术后，患者多被送至加护病房进行严密监护。术后患者取平卧位，术后当天尽量减少搬动，持续吸氧，心电监护，严密监测血压、脉搏，每5 min测血压、脉搏1次，血压、脉搏正常后逐步延至15、30、60min1次，直至平稳。观察24h，平稳后每4h测1次，并做好记录。

2.3.2 管道的管理

1）保持静脉输液通畅。中心静脉插管每日换药1次，保持穿刺部位无渗血，严格无菌操作，预防感染，输液完毕后，用肝素盐水正压封管，避免管道堵塞。2）保持胃管、引流管和尿管的通畅。避免其折叠、扭曲、脱落，并记录引流量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理。

2.3.3 低血容量休克的护理

肿瘤切除后，会引起儿茶酚胺的浓度快速下降，大量血管床突然松弛、扩张，极易因有效循环血量相对不足而发生低血压，甚至休克。为预防低血容量休克，应注意：1）保持2条静脉通道通畅，1条用于输液与输血，维持循环血量，另1条用于微量泵输注血管活性药物达到调整血压的目的。2）监测中心静脉压，根据中心静脉压调整患者的输液量和速度。3）准确记录24h出入量，提供补液量的参考。4）遵医嘱检测各项生化指标，注意水、电解质的平衡。

2.3.4 呼吸道的管理

本组有4例患者由于病情危重，术后给予气管插管、呼吸机辅助通气。护士应注意：1）妥善固定气管插管，随时检查气管导管的插入深度，气管导管要固定牢靠，避免随呼吸运动上下滑动损伤气管黏膜；指导患者可将头部稍微后仰，减轻气管导管对咽、喉部的压迫；选用适当的牙垫固定气管导管，避免患者将气管导管咬扁。2）保持呼吸道通畅，注意观察口腔及导管内的分泌物，及时给予吸痰清理；每日进行口腔护理时应将气管插管固定好。3）经常检查呼吸机有无漏气，管道有无接错，呼吸机与气管导管有无脱开等，以保证呼吸机正常工作。4）气管拔管后应密切观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症发生，并给予吸氧，以预防低氧血症。

2.3.5 并发症的护理

1）心律失常：由于患者长期受内源性儿茶酚胺的作用，外周血管持续收缩，心耗负荷持续过重。本组有2例患者出现心律不齐，心动过速，遵医嘱给予心得安治疗后缓解。同时要注意有无药物不良反应，密切观察心率变化，认真倾听患者主诉，观察有无其他症状。

2）肾上腺危象：术后72h内应密切观察患者病情变化，以便及时发现肾上腺危象症状，同时给予糖皮质激素替代治疗。术后24～48h内不宜随意搬动，待心率、血压稳定后方可允许其下床活动。术后遵医嘱定期查尿内儿茶酚胺及其代谢产物含量。

3 讨论

腹膜后副神经节瘤是临床上比较少见的一种疾病，因其临床表现不一，常常使得初期的临床诊断不够明确，因此在整个疾病的初期，应根据患者的具体情况有效地进行心理疏导，做好心理护理，使得患者能更好地配合治疗。此外，诊断明确后，对于功能性副神经节瘤及非功能性副神经节瘤应区别对待。笔者体会：1）术前的心理疏导，重视扩容，有效控制血压是治疗本病的关键；2）术中积极配合，注意调整用药滴速，维持有效血容量的稳定，注意纠正心律失常，也是治疗该病的重要环节；3）术后应密切观察生命体征，严密监测中心静脉压，防止低血容量休克，积极预防和处理并发症。总之，只有充分做好围术期的观察与护理，才可有效地降低手术风险，提高治愈率。

［1］李鲁滨，沈来根.腹膜后副神经节瘤的诊治进展［J］.国际外科学杂志，2006，33（6）：440－441.

［2］南成哲，孔庆龙.腹膜后副神经节瘤的围手术期处理［J］.中华临床医学杂志，2006，7（4）：55.

［3］武晓.副神经节瘤腹腔镜手术围手术期护理［J］.护士进修杂志，2009，23（18）：2861.

［4］李芙蓉，吴丽华.11例嗜铬细胞瘤患者围手术期的护理［J］.当代护士，2005，13（4）：55.

［5］王晓艳.肾上腺外嗜铬细胞瘤11例围术期血压护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14（16）：73－74.

［6］管理英，王爱珍，井月秋.肾上腺外嗜铬细胞瘤41例围术期护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（16）：1－2.