猪尾巴导管持续引流心包积液的护理研究

严家嫦

大量心包积液可引起心包填塞，患者出现胸闷、呼吸困难、不能平卧，严重时出现血压下降、心源性休克而危及患者生命，治疗上须立刻行心包穿刺抽取心包积液，从而缓解症状。肿瘤患者往往合并大量心包积液，有研究者将猪尾巴导管置入心包腔内，通过猪尾巴导管给予化疗药，既可提高心包腔内药物浓度，又可减少全身化疗带来的不良反应，从而提高了肿瘤患者的生存率及生活质量［1］。2009年3月—2011年3月我科收治了36例中到大量心包积液患者，均应用经皮心包穿刺、留置猪尾巴导管持续负压引流的方法治疗，经过有效的护理，患者呼吸困难迅速缓解，血压有效回升，收到良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例大量心包积液患者中男29例，女7例，年龄28～75岁，平均56±19岁;癌性心包积液11例，炎性心包积液10例，结核性心包积液8例，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)术后3例，射频消融术后3例，安装永久起搏器术后1例。

1.2 治疗方法 常规B超定位，常规消毒铺单，选择剑突与左肋弓缘交界点下2cm处为穿刺点，利多卡因局麻后，在超声引导下进针，穿刺成功后置入导引导丝，沿导引导丝推送6F猪尾巴导管进入心包腔，猪尾巴导管末端与三通阀连接，用负压引流袋进行闭式引流。用缝合线将猪尾巴导管固定于皮肤，再用3M薄膜敷料固定导管。引流速度及引流量依据患者呼吸困难改善、血压回升及心率等具体情况而定。心包穿刺术由护士配合高年资临床医生完成，护士要做好整个过程的护理。

1.3 护理措施

1.3.1 术前护理 中到大量心包积液的患者因胸闷、气促等不适易产生恐惧、紧张和焦虑情绪。操作前详细而耐心地向患者讲解操作的目的和意义、操作方法和过程、操作过程中可能发生的情况和注意事项。让患者心理有所准备，减轻精神压力和心理负担，使患者主动、积极地配合治疗及护理，减少并发症的发生。

1.3.2 术中护理 协助患者取半卧位，抬高床头45～55°，嘱患者在操作过程中避免用力咳嗽和深呼吸［2］。建立静脉通道，给予中流量吸氧，连接心电监护仪，协助患者排空尿液(必要时行留置导尿术)，协助医生严格常规消毒，穿刺定位。在医生操作过程中，护士严密观察患者意识、面色、呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化，经常询问患者有无不适感觉。适时给予鼓励和支持，同时详细记录患者的生命体征及积液的颜色、量和性质。穿刺成功后做好标本采集及时送检。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 加强落实基础护理 术后很多患者因为害怕胸闷、气促和导管脱落，不敢活动。应做好解释和指导，定时协助患者翻身，做好皮肤清洁，预防褥疮发生。指导患者饮食，进食易消化、营养丰富的食物，同时多吃含纤维素的食物，预防便秘。做好防寒、保暖，预防感冒。加强口腔护理，防治继发感染。

1.3.3.2 严密观察病情变化 术后持续心电、血压及血氧饱和度监测，并记录患者血压、脉搏、呼吸、心率、心律等变化和引流液的颜色、性质和量，同时密切观察患者的临床症状，如出现胸闷气促、胸痛或心律失常等问题报告医生及时处理。本组有2例患者术后出现呼吸困难，及时报告医生并妥善处理，防止病情恶化。有1例PCI术后大量心包积液患者，心包穿刺术后突发心室纤颤，护士发现后及时、果断采取体外除颤，挽救患者的生命。

1.3.3.3 引流管的护理 (1)固定导管是防止脱落、确保置管成功的关键，将猪尾巴导管送入心包腔15～20cm，在穿刺点附近用缝合线将导管缝合并固定于皮肤，然后用3M薄膜敷料将露在外面的导管环形固定于胸部。经此方法固定导管，既可防止导管自行脱落，又可防止外露部分的导管随负压吸入心包腔。(2)定时更换引流袋及三通阀，使用前要认真核对引流管和引流袋的有效期、检查包装袋有无破损。严格执行无菌操作，防止外露部分导管污染。引流袋应低于穿刺部位，防止引流液倒流引起感染性心包炎和败血症。每天定时更换覆盖伤口的3M薄膜敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况发生，若渗液较多时，应及时清洗伤口周围的皮肤，并用2%碘伏消毒，同时更换薄膜敷料。协助患者擦浴时，应避开穿刺部位，严禁沐浴，防止潮湿引起继发感染。本组患者无1例发生继发性感染。(3)协助操作者将猪尾巴导管送达引流的最佳区域，确保导管引流通畅。依据患者的临床症状 (呼吸困难改善程度、血压回升情况等)、心包积液的量和性质确定开放引流的时间和引流量。一般引流3～5次/d，每次引流30～60min，第1次不超过300ml。如有需要，于每次引流结束后，根据医嘱将备好药物注入心包腔，给药后用稀释好的肝素盐水3～5m l(1ml0.9%氯化钠溶液内含肝素钠50U)正压封管防止引流导管堵塞，此办法对血性渗出液患者尤其有效［3］。留置导管期间，加强对患者生活和健康指导，提醒患者避免过度劳累、俯卧及过高躬屈运动，以防止导管弯曲、打折导致心包损伤或引流不畅。本组患者无1例发生引流不畅情况。

1.3.3.4 注意观察并发症的发生 在留置导管期间，要密切观察患者有无心脏或冠状动脉损伤等情况发生［4］，同时注意观察有无严重心律失常、气胸、腹部器官的损伤等。

2 结果

36例患者均1次性穿刺置管成功。术中没有发生肝、肺和心脏等器官损伤，术后无出血、穿刺局部感染及全身感染等并发症。每次引流时间30～60min，第1次引流量不超过300ml。当24h引流量＜20ml时试图夹管，观察24～48h，若患者无呼吸困难、胸闷等不适，血流动力学稳定，超声探查心包腔内无积液时既可拔除猪尾巴导管。导管留置时间为2～8d，平均5d。根据 Moriya判断标准［1］，36例患者中31例症状完全缓解，4例部分缓解，1例死亡。有4例在操作过程中发生心律失常，其中室性期前收缩3例，房性期前收缩并房性心动过速1例，均在改变穿刺针方向和进针深度后，心律失常消失。均无脏器损伤、感染及导管堵塞等并发症发生。

3 讨论

猪尾巴导管留置技术能有效缓解心包填塞引起的胸闷、呼吸困难等症状，减轻患者痛苦，提高抢救的成功率;可有效降低反复经皮穿刺抽液引起的气胸、血胸、肝脏、心肌和肋间神经损伤及穿刺部位感染等并发症;避免了频繁抽液对患者造成的痛苦、精神压力和恐惧感。超声引导可确保穿刺及留置导管的成功，并将引流导管置于最佳的引流区域，且降低对心肌和冠状动脉损伤的机会［4-5］，确保心包穿刺的安全性、有效性和准确性。本研究结果显示，36例患者中31例症状完全缓解，4例部分缓解，1例死亡。有4例在操作过程中发生心律失常，其中室性期前收缩3例，房性期前收缩并房性心动过速1例，均在改变穿刺针方向和进针深度后，心律失常消失;心律失常发生原因可能与穿刺过程中刺激心肌和心脏神经丛引起心脏迷走神经兴奋性改变有关。

超声引导下的心包穿刺留置猪尾巴导管引流是一种操作简单、创伤小、安全有效的新技术，效果肯定，易被患者接受。对心包穿刺置管引流患者加强心理护理、基础护理、术前指导，操作过程中与医生的配合、术后密切观察病情、加强引流管的护理 (尤其是防止引流导管脱落)，是保证引流通畅、防止并发症和确保疗效的关键。

1 Moriya T，Takiguchi Y，Tabeta H，et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-smail-cell lung cancer ［J］.Br JCancer，2000，83(7):858-862.

2 钟雪莲，王淑云.心包穿刺置管引流治疗恶性心包积液8例的护理 ［J］.中国误诊学杂志，2008，23(8):5671-5672.

3 沈发凤，徐玲芳.用SAFE-DWELPLUS导管经皮穿刺置管引流大量心包积液的护理 ［J］.护士进修杂志，2002，17(1):51-52.

4 徐芸，吴忠婵，陈春梅，等.大量心包积液患者彩超监控下心包穿刺抽液的护理［J］.安徽卫生职业技术学院报，2006，5(3):61.

5 陈洪，艾伟民，杨洪，等.超声引导下中心静脉导管留置引流心包积液的应用价值 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(10):1747.