绒毛膜癌转移二例误诊分析

刘格利

绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，多发生于生育年龄。该病有病灶转移甚至破裂，可有脑血管意外、急腹症等表现，因此在临床上会遇到一些较为复杂的情况，使诊断的难度增加，甚至误诊。以下误诊的2例绒毛膜癌病情十分复杂、少见，现报道如下。

1 病例简介

1.1 病例1 患者，女，26岁，主因“间断性黑便1周余”于2009-08-28入院，于2009-09-10转入普外科，于2009-09-24转入我科。患者末次妊娠为2年半前在当地医院因胎盘早剥行剖宫产术，手术顺利，产后半年行上环术。8月前无诱因出现阴道不规则岀血，量少，无咳嗽，在当地医院就诊给予对症治疗，无效。2月前无诱因出现左侧肢体麻木，行颅脑CT检查，提示脑梗死，在当地治疗后好转。1月前出现中下腹不适，继而排柏油样便，为稀糊状，每日4～5次，每次100～200m l，无里急后重，无鲜血及腥臭味，不伴发热、寒战腹痛、恶心等，曾呕吐1次，为胃内容物，患者觉乏力、大汗淋漓，无意识障碍。在当地医院治疗，给予止血、输血等处理，排黑便次数逐渐减少，食欲如常，为进一步诊治来我院，门诊以“消化道出血原因待查”收入我院消化内科。入院后给予禁食、抑酸、止血等对症处理，患者便血症状加重，于2009-09-10转入普外科，考虑空肠出血。2009-09-11在全麻下行小肠部分切除术，术后病理报告:空肠绒毛膜上皮癌，考虑转移性。于术后12d出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，次日转入我科 (妇科)进一步治疗。入院诊断:(1)绒毛膜细胞癌Ⅳ期;(2)空肠转移癌。入院后第2天即应用EMA/CO方案进行化疗。

1.2 病例2 患者，女，27岁，主因“产后4个月，不规则阴道出血2个月余，晕厥1次”急诊来院。4个月前足月顺产1女婴，出血不多，产后恢复可。2个月前无诱因开始出现阴道不规则出血，量少，自以为月经，未就诊。入院当天上午在家干农活时觉头晕，随后突然晕厥，无外伤史，急送到医院时查体:心率 110次/min，血压 80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般情况差，急性失血面容，心肺未见明显异常，腹部膨隆，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查:阴道见少量流血;宫颈轻度糜烂，无触血;宫体中位，正常大小，质中，活动好，无压痛;附件双侧未触及明显肿块。因腹腔有内出血，急诊医生一边组织抢救，一边化验血常规和尿妊娠试验，结果尿绒毛膜促性腺激素 (HCG)为阳性，考虑异位妊娠破裂的可能，即送往手术室，行剖腹探查术后见:盆腹腔大量积血，探查子宫及双侧附件未发现异常，肝区大量积血块 (约800ml)，延长切口，探查发现肝脏表面见直径4cm和2cm肿块，其中4cm的肿块见破口，有活动性出血，行活检送冰冻检查，病理为绒癌，于止血后关腹。术后诊断:(1)绒毛膜细胞癌Ⅳ期;(2)肝脏转移癌。手术后第2天应用EMA/CO方案进行化疗，一般情况好转后，行颅脑CT和肺CT检查，结果发现:肺和颅脑均有转移灶。

2 讨论

2.1 误诊原因 转移性滋养细胞肿瘤大多为绒癌，尤其是继发非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。其转移部位按发生几率大小依次为:肺 (80%)、阴道 (30%)、盆腔 (20%)、肝 (10%)和脑 (10%)等。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，各转移部位症状的共同特点是局部出血，可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，若不注意常会误诊［1］。本研究中病例1开始以原发灶症状出现，未引起重视，后出现颅脑转移，颅脑转移预后凶险，且极难与脑梗死鉴别，直到出现肠道转移，行病理检查才明确诊断，像这种多处转移的病例少见，预后极差。病例2原发灶症状消失后出现肝脏转移灶表现，与异位妊娠破裂等引起腹腔内出血的疾病难以区别，易误诊。

2.2 误诊预防 通过以上病例总结出经验教训:对于生育年龄妇女，如有阴道不规则出血，应引起重视，及时就诊，化验尿HCG、行诊断性刮宫术并送病理检查以明确诊断，尽量早日发现并及时治疗，以免广泛转移，导致患者生命危险。