牙痛伴广泛前壁心肌梗死一例

郝秀双

1 病例简介

患者，男，47岁，因“间断牙痛1周，持续牙痛伴胸闷20min”来我院急诊科就诊。患者1周前左下牙阵发性疼痛，每次持续约10min，每天发作4～5次。在牙科门诊诊断为龋齿，用止痛、消炎药后无效。入院前20min，突然剧烈发作左下牙痛、下颌痛，不敢张口，同时有胸闷、乏力、大汗淋漓，来我院急诊科查心电图示:急性广泛前壁心肌梗死。既往无外伤史，体健，吸烟史20年。查体:体温36.6℃，脉搏80次/min，呼 吸 20次/min， 血 压 120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容，精神欠佳，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清。急查心电图诊断:窦性心律，急性高侧壁心肌梗死，广泛前壁心肌梗死。心电图示:心率80次/min，Ⅰ、avL、V2～V5呈 QR型，ST段呈弓背样抬高0.25mV，T波倒置。立即拨打120转诊并进行动态监测心电图，同时给予患者吸氧、镇静、开通静脉通道、扩血管等治疗。10min后120接诊，心电图提示已经出现心律失常，患者皮肤苍白、湿冷、血压下降 (90/60mmHg)，给予利多卡因静脉滴注，转至上级医院。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级 (Killip分级)。入院后行冠状动脉介入治疗，给予扩冠、溶栓、调脂等常规药物治疗，病情平稳后出院。

2 讨论

急性心肌梗死 (AMI)是指冠状动脉急性闭塞、血流中断所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久地胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，可加重心肌缺血即可发生心肌梗死。典型AMI有剧烈的心前区疼痛，特征性心电图以及血清心肌酶升高，诊断并不困难［1］。然而，我国有 l/3～l/4的AMI患者无明显疼痛，症状很不典型，有的是发生特殊部位的心肌梗死，所谓“特殊部位疼痛的心肌梗死”是指疼痛不在心前区，而因心肌缺血、缺氧，刺激心脏神经系统导致相应部位或特殊部位的疼痛，临床有以上腹部、咽部、颈部以及左下肢剧痛的报道。以头痛及牙痛为主要临床表现的心肌梗死发病机制:可能与前壁心肌梗死时，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1～5传至丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉也可向颈髓2至胸脊髓4分布的部位发散，引起头痛、牙痛等［2］。

为确保AMI的诊断，笔者认为:(1)必须熟练掌握AMI的临床表现特点，特别是患者心前区疼痛的特点、心电图的特征性变化、进行性演变过程以及心肌酶学等;(2)掌握并与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等相鉴别;(3)掌握那些少见但非常重要的“临床表现及不典型的心肌梗死”，特别是无痛性AMI及特殊部位疼痛的心肌梗死;(4)对疑似有心肌梗死的患者，除需仔细询问病史、症状及冠心病易患因素外，尚需做心电图，并观察其动态变化，必要时监测心肌酶学。只有这样才能提高对AMI患者诊断的准确性，减少误诊率，以免给患者增加痛苦及经济负担，甚至危及生命。

1 中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识 ［J］.中华放射学杂志，2011，45(1):9-17.

2 古今，史河水，韩萍，等.不完全与完全心肌桥-壁冠状动脉的CT影像特征分析 ［J］.中华心血管病杂志，2011，39(1):40-44.