李祥云教授对多囊卵巢综合征的中医辨证和治疗原则*

刘韬 马毓俊

(上海市闵行区古美社区卫生服务中心 上海 201102)

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，以肥胖、多毛、黑棘皮征、月经不调（月经稀发）、无排卵和高雄性激素血征为基本特征。育龄妇女中PCOS的发病率是5.0%～10.0%，而在排卵障碍性不孕患者中占75.0%。近年来研究发现PCOS有发生代谢和心血管疾病的潜在危险，为代谢综合症的前期病变。另外，由于患者长期无排卵，极易发生雌激素依赖性肿瘤，如子宫内膜癌和乳腺癌[1]。上海中医药大学附属龙华医院 妇科主任医师李祥云教授，善治各类妇科疑难病症。李教授提出“肾亏瘀阻”的学术观点，采用中医中药结合降体重治疗PCOS。笔者有幸多年随李祥云教授（李师）临诊，得身教言传，现将李祥云教授对多囊卵巢综合征的辨证分型和治疗原则介绍如下。

1 多囊卵巢综合征辩证分型

PCOS的西医诊断参照2003年鹿特丹会议修正的标准：1）稀发排卵或无排卵；2）高雄激素的临床和/或生物化学征象；3）卵巢多囊改变：一侧或双侧均有12个以上直径为2.0～9.0 mm的卵泡和（或）卵巢体积≥10 ml （排除肾上腺皮质增殖、柯兴综合征、雄激素肿瘤等疾病)[2]，以上3项中具备2项即可被诊断为本病。

中医没有PCOS相对应的病名，根据其临床表现，一般归入“月经不调”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。中医历来有“肾藏精，主生殖”的理论，肾为天癸之源、冲任之本、气血之根。《傅青主女科》谓“经本于肾”，“经水出诸肾”，“经原非血，乃天一之水，出于肾中。”而《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的记载，即月经失调与心脾功能和精神情志（肝）有关。根据中医理论审证求因，临床常分为肾虚、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经湿热等证型。

1）肾虚：月经延迟，量少色淡质稀，渐至经闭；或经期紊乱，淋沥不净；或婚久不孕，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，畏寒便溏；舌淡苔薄，脉沉细。治从益肾调冲，右归丸主之。

2）痰湿阻滞：经期延后，量少色淡质稠，渐致闭经，婚久不孕，带下量多，胸闷泛恶，多见形体丰满，毛发浓密，神疲肢重，苔白腻，脉滑。治从化痰燥湿，活血调经，苍附导痰丸主之。

3）气滞血瘀：经期延后，量多或少，淋沥不净，色黯质稠，伴乳房胀痛、痛经拒按，婚久不孕，舌黯红或有瘀点，苔薄，脉沉涩。治以理气活血，祛瘀通经，选膈下逐瘀汤。

4）肝经湿热：月经稀发，甚或闭经，体形壮实，毛发浓密，面部痤疮，大便秘结，婚久不孕，苔薄黄，脉弦。治以泻肝清热，除湿调经，首选龙胆泻肝汤。

2 李祥云教授多囊卵巢综合征治疗验案

2.1 病例 1

女，30岁，已婚，于2011年初诊。患者结婚3年，未避孕而未孕，男方精液常规检查正常。月经史：15，4～5/45～60 d，末次月经2011年1月27日，月经延后、量少、色红夹小血块，经行腹痛，乳胀。生育史：0-0-0-0。2009年在妇产科医院诊刮，提示黄体功能不全。2011年腹腔镜检查发现双侧卵巢增大，在妇产科医院检测（月经第4天）：促黄体生成激素 15.2 IU/L；促卵泡成熟激素 5.50 IU/L；雌二醇 22.0 pmol/L，睾酮0.841 nmol/L。曾用氯米芬及绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗，疗效不佳，平时头晕头痛，神疲乏力，足跟隐痛。白带量少，婚后3年来体重增加20.0 kg，苔薄腻，脉细。妇科检查发现患者腹胖，外阴已婚式，阴毛密集，连及肛周，脐周少量毛发，阴道无异常，宫颈轻糜，宫体后位略小，两侧附件均触及增大的卵巢。

病机：肾阴不足，瘀血内阻。

诊断：1）多囊卵巢综合征；2）原发性不孕症。

治则：益肾养阴，活血软坚。

方药：当归9.0 g，赤白芍（各）12.0 g，熟地9.0 g，山茱萸9.0 g，枸杞子12.0 g，黄药子9.0 g，生牡蛎（先煎）30.0 g，夏枯草12.0 g，陈皮6.0 g，麦冬6.0 g，黄精9.0 g，石斛9.0 g，淮牛膝12.0 g，红花9.0 g，苁蓉12.0 g，菟丝子12.0 g，益母草30.0 g，共14帖。

医嘱：低脂肪饮食，并增加户外运动。

二诊：月经3月29日来潮，量少，色黯，腹胀腰酸，体倦乏力，仍足跟痛，苔薄，脉细濡。

病机：脾肾不足，气血两虚。

治则：健脾益肾，养血调经。

方药：当归9.0 g，赤芍12.0 g，山茱萸9.0 g，乌贼骨15.0 g，生茜草6.0 g，黄药子12.0 g，麦冬12.0 g，黄精12.0 g，川牛膝9.0 g，生牡蛎（先煎）30.0 g，鳖甲（先煎）12.0 g，淮小麦 30.0 g，仙灵脾15.0 g，甘草 12.0 g，共14帖。

三诊：诊后体倦乏力、足跟痛已有改善，刻下腰酸，少腹空坠，两乳作胀。基础体温上升，月经将行，苔薄，脉弦。

治则：益肾疏肝，活血调经。

方药：当归9.0 g，川芎6.0 g，熟地12.0 g，桃仁9.0 g，益母草30.0 g，仙灵脾15.0 g，苏木9.0 g，莪术9.0 g，丹皮参（各）9.0 g，柴胡9.0 g，川牛膝9.0 g，香附9.0 g，川楝子12.0 g，熟地12.0 g，附子9.0 g，桂枝6.0 g，黄芪12.0 g，党参12.0 g，白术12.0 g，7帖。

四诊：月经5月2日来潮，量少，色黯，夜寐失眠，苔薄，脉细濡。

治则：益肾暖宫，养血调经。

方药：红花9.0 g，香附12.0 g，当归9.0 g，鸡血藤15.0 g，杞子12.0 g，熟地12.0 g，苁蓉12.0 g，菟丝子12.0 g，柴胡9.0 g，附子9.0 g，肉桂3.0 g，仙灵脾30.0 g，紫石英15.0 g,八月札12.0 g，苏罗子12.0 g，苏木9.0 g。

按上述原则进行治疗，月经期活血通经，卵泡期补肾养阴、活血软坚，黄体期补肾养血暖宫，治疗至2012年1月，基础体温上升17天，测尿HCG（+），随访孕胎发育正常。

用药分析：李教授治疗本病，采用辨证和辨病相结合的原则，本例患者月经史、临床症状提示为肾亏阴虚血瘀证，兼见脾虚气滞。而双侧卵巢增大，包膜增厚，卵泡无法排出，因此以补肾养阴、活血软坚，佐以健脾疏肝为治疗原则。方中当归、赤白芍、红花、香附、丹参等活血行气；枸杞子、山茱萸、乌贼骨、生茜草、黄精、麦冬、生熟地（各）、鳖甲、石斛等补肾养阴软坚；夏枯草、牡蛎、黄药子等软坚散结；黄芪、党参、白术健脾益气；川楝子、柴胡、苏罗子理气通络。全方益肾养阴补虚，活血软时散实，加上益气健脾，舒肝通络，兼顾标本，虚实有序，故能短期内取得良好疗效。

2.2 病例2

女，32岁，未婚。于2009年2月初诊。月经愆期，外院拟诊“多囊卵巢综合征”1年。月经史：14, 7～10/40～80 d，自初潮起月经常延期10 d左右，因未及时医疗，逐渐出现闭经。2008年在某妇产科医院检测血生殖内分泌（月经第3 d）：促黄体生成激素23.7 IU/L；促卵泡成熟激素 7.5 IU/L；雌二醇 124.0 pmol/L，脱氢表雄酮 126.0 nmol/L。促黄体生成激素/促卵泡成熟激素＞3.0。B超检查子宫未见明显异常，双侧卵巢可见多个小卵泡。曾经服用安宫黄体酮、氯米芬治疗无效，末次月经2008年11月，目前尚无行经之意，带下量少，形体肥胖，近3年来体重增加20.0 kg，平时胸闷纳呆，眩晕乏力，苔薄腻，脉细。

病机：肾虚痰阻，胞脉瘀滞，冲任失养，经血不下。

诊断：1)多囊卵巢综合征；2)月经失调。

治则：养血活血，理气通经。

方药：当归9.0 g，川芎5.0 g，熟地12.0 g，川楝子15.0 g，延胡索5.0 g，桃仁9.0 g，红花9.0 g，附子9.0 g，桂枝5.0 g，益母草30.0 g，川牛膝12.0 g，三棱9.0 g，莪术9.0 g，凌霄花12.0 g，马鞭草12.0 g，皂角刺12.0 g，夏枯草12.0 g，14帖。

医嘱参加有氧运动，促进新陈代谢，采用低脂或无脂肪饮食，保持大便通畅，心情乐观开朗。

二诊：月经3月来潮，量中，色黯红，无血块，腰酸乳胀，头晕目眩，舌边尖红，苔薄黄，脉细。

治则：益肾养阴，清热调经。

方药：党参12.0 g，黄芪15.0 g，山药15.0 g，生熟地（各）12.0 g，首乌12.0 g，大小蓟草（各）15.0 g，鸡血藤15.0 g，山茱萸12.0 g，生大黄6.0 g，乌贼骨12.0 g，生茜草6.0 g，黄芩9.0 g，黄柏9.0 g，知母9.0 g，白术芍（各）12.0 g，14帖。

三诊：基础体温上升4日，上升良好，无腰酸，略有便秘，苔薄腻，脉细。

治则：补肾祛痰，活血软坚。

方药：当归12.0 g，仙灵脾30.0 g，枸杞子15.0 g，红花9.0 g，菟丝子12.0 g，熟地12.0 g，鸡血藤15.0 g，肉苁蓉12.0 g，肉桂3.0 g，夏枯草12.0 g，栀子9.0 g，柴胡9.0 g，黄柏9.0 g，生大黄6.0 g，火麻仁12.0 g，全瓜蒌12.0 g，7帖。

四诊：基础体温上升11日，月经将行，少腹略胀，苔薄，脉细小弦。

治则：益气养血，活血调经

方药：当归12.0 g，川芎5.0 g，熟地12.0 g，香附12.0 g，川楝子12.0 g，白术芍（各）9.0 g，丹参9.0 g，岗稔根15.0 g，仙鹤草15.0 g，炒地榆15.0 g，乌贼骨12.0 g，生茜草6.0 g，7帖。

按上述四诊方药周期性调治，基础体温双相，月经按月而至。3个月后复查性激素，均在正常范围。患者2010年结婚，婚后即孕，正常分娩。

用药分析：本案以调经方、助黄汤（自拟）、知柏地黄丸、四乌贼-芦茹丸等方加减治疗。方中当归、川芎、熟地、白芍、鸡血藤养血活血、补血调经；知母、黄柏、栀子、大黄清肝泄热；山茱萸、仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子、肉桂补肾填精，调补冲任，有助排卵；夏枯草、浙贝母清热化痰、软坚散结；乌贼骨、茜草是《内经》四乌贼-芦茹丸中的组成，有治血枯经闭之功效。月经期用桃红四物汤合川牛膝、益母草、三棱、莪术、凌霄花、马鞭草等引血下行，活血通经，使月经如期，排卵正常而病愈。

3 李祥云教授治疗多囊卵巢综合征临床特点

多囊卵巢综合征西医常用氯米芬和HCG刺激排卵，或是卵巢楔形切除，帮助恢复排巢，临床报导这几种方法各有效验也各有其局限性[4]。中医中药在治疗PCOS的临床应用和效验正在引起学术界的广泛重视，中医认为，“肾为先天之本”，是天癸之源、冲任之本，气血之根，是月经产生的动力和基础，“肾主生殖”、“经水出诸肾”。李教授在学术上提出“肾亏瘀阻”的观点，认为治疗本病重在补肾，以补肾调经促孕为治疗大法，通过补肾益精、益气养血，充填冲任血海，佐以清肝活血，化痰软坚，促使排卵。充分发挥中药调理生殖功能和内分泌代谢的优势，调整肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能，并以肾虚为本，痰湿血瘀为标，标本兼治，故能用药如鼓应桴，直中肯綮。

本文仅举了2个病例，略可由此了解李教授的用药特点，在具体治疗上，针对多囊卵巢包膜厚的特征，应使用软坚散结的药，如：夏枯草、威灵仙、象贝母、皂角刺、海藻带（各），配合活血药三棱、莪术、红花、桃仁、川牛膝、地鳖虫等，对卵巢囊壁有腐蚀消散作用，使之变薄、破裂，易于成熟卵正常排出。柔肝益肾的附桂、仙灵脾、苁蓉、菟丝子、杜仲则有利于提高体内HCG水平，促使LH（促黄本生成素）下降，前列腺素升高，卵泡周围肌纤维收缩，使卵泡囊内压升高，对排卵有一定促进作用。同时李教授认为附子、桂枝、紫石英能促进子宫发育；白术芍（各）、生地、熟地、首乌、仙灵脾、枳壳、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子有改善黄体功能；在治疗多囊卵巢并发不孕的症候中对女性下丘脑-垂体-肾上腺轴起到了双向调节的关键作用，从而使任通冲盛，月事以时，并达到怀妊的作用。

近年来的研究表明，日常生活饮食、运动、精神压力、抽烟、饮酒等与本病的发生密切相关，特别是肥胖型的PCOS患者，高能量摄入、饮食结构紊乱，脂类和碳水化合物摄入过多及蛋白质构成比相对不足等的生活方式，直接影响到了患者PCOS的发生发展，故在临床治疗上要重视生活方式对PCOS的影响。

[1] 林金芳. 多囊卵巢综合症－临床、内分泌代谢紊乱特征、病理生理研究进展及诊疗策略[J]. 生殖医学杂志, 2005,12(8): 91-92.

[2] 李昕. 多囊卵巢综合征遗传学研究进展[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 8(8): 54.

[3] 李祥云工作室. 李祥云治疗妇科病精华[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007: 106-108.

[4] 李祥云工作室. 李祥云治疗不孕不育经验集[M]. 上海: 科学技术出版社, 2007: 328-329.