结肠癌术后复发研究进展

张洁

（天津市南开医院 天津300100）

近二十年来，结肠癌发病率有逐渐增高的趋势[1]，其主要的治疗方法是手术根治性切除。复发和转移是导致手术失败和患者死亡的主要原因[2]。本文就近些年结肠癌术后复发原因、诊断和治疗的进展综述如下：

1 术后复发的因素

1.1 患者本身的因素 国外学者研究发现，有结肠癌家族史的患者是结肠癌术后复发的高危人群，而年龄、性别和既往肿瘤史等因素对结肠癌术后复发转移的影响并不大[3]。

1.2 肿瘤的生物学特性 目前认为，结肠癌术后复发与肿瘤病理类型、分化程度、大体类型、Duke’s分期、浸润深度、淋巴结转移及血管淋巴管侵犯等关系密切[4]。原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的一个重要因素。Luis等[5]对124例结肠癌患者进行平均为期11.7年的随访后发现，高分化、中分化、低分化组术后复发转移率分别为15.5%、26.2%、33.3%，中分化和低分化术后复发转移的危险度分别是高分化者的2.1倍和8.9倍。一般认为分化程度差的原发肿瘤，如低分化及未分化癌等有较高的复发率。Burdy等[6]报道，在T分期相同的条件下，复发组低分化及未分化癌的比例是对照组的5倍（21%vs 4%）。某些病理类型的肿瘤，如黏液腺癌，术后易复发[7]。其中Duke’s分期也是结肠癌术后复发的最重要因素之一[8]。综合国内外文献报道，Duke's A期、B期、C期结肠癌术后复发率分别为10%～15%、20%～40%及40%～60%。提示Duke’s分期越晚，复发率越高。任镜清报道的结肠癌术后复发、转移以Duke's B期、C期的结肠癌患者为主[9]。

2008版美国国家癌症综合网(NCCN)指南明确提出结肠癌合并穿孔和脉管癌栓是术后复发的高危因素，为预防复发应行术后辅助化疗。Carraro等[10]报告梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为12.8%和27.6%，显著高于非梗阻性结肠癌的10.4%和17.8%。提示大肠癌出现梗阻和穿孔者往往病期较晚，可能由于梗阻穿孔导致癌细胞脱落加速腹腔播散转移。另外，术前CEA水平也对结肠癌术后转移有重要的影响。Wiratkapun等[11]对261例行根治术的结肠癌患者随访5年后发现，术前血清CEA≥5μg/L者，术后2年内有23.0%、5年内有37.2%出现远处转移，而CEA＜5 μg/L者2年和5年只有2.1%及7.5%出现远处转移，术前血清CEA＜1 μg/L的患者随访过程中无1例出现远处转移，CEA升高组和正常组间局部复发率无差异。梅业群等[12]研究发现，结肠癌术后化疗和未化疗组患者中结肠癌转移的中位时间不同，分别为34.3个月和17.5个月，差异有统计学意义。认为加强进展期结肠癌患者术后辅助化疗是延长转移时间、提高生存率的有效方法。

1.3 手术因素 因结肠癌常可获得广泛的切除范围，与直肠癌比较，局部复发较少见。任镜清报道结肠癌术后局部复发率为6.58%（10/152），最常见的复发部位为吻合口（40%，4/10）[9]。因此要严格掌握无瘤操作原则，规范手术操作。手术切缘至少应距肿瘤10 cm，淋巴结清扫时应从肠系膜血管清扫至起始部[13]，切忌手术中反复探查挤压肿瘤，可能导致肿瘤细胞脱落进入血循环，引起播散和转移，特别是盲目采用小切口进行钝性分离，不可避免地造成对肿瘤的挤压刺激。另外，术前肠道清洁灌肠能否导致结肠癌根治术后复发转移，尚未有临床的随机对照研究。但有学者认为，术前逆行灌肠可导致肠壁水肿、癌细胞脱落扩散，大大增加了复发机会[14]。

2 术后复发的早期诊断

结肠癌术后局部复发的早期发现对患者的预后至关重要。但复发转移早期症状缺乏特异性，有必要加强随访。文献报道结肠癌术后局部复发率不一，为2.6%～40%，其中80%发生在术后2年以内，5年以上发生者仅占5%。Saito等[15]对43例结肠癌术后局部复发者进行以手术为主的综合治疗，与一般保守治疗比较，结果显示，患者5年生存率分别为62%和23%（P＜0.01），提示早期发现无症状的结直肠癌术后局部复发患者并及时治疗能延长其生存期。在术后2年内应严密随访，特别是对那些高危复发人群如Duke's B期、C期，肿瘤分化差者及CEA持续升高者。一般要求术后1年内每隔3个月复查1次血清CEA、CA19-9及胸片、B超；2～5年内每隔6个月复查1次。对吻合口复发的诊断，主要依据纤维结肠镜检查，要求术后3～6个月行首次结肠镜检查，此后每年检查1次。但结肠镜对肠壁外复发的诊断敏感性较低，而CT则具有较高敏感性[16]。另外近年多项研究显示，应用PET-CT诊断大肠癌局部复发具有较高敏感性及准确性，且有可能成为结直肠癌术后局部复发最准确的诊断技术之一[17]。如果患者有临床症状，建议随时检查。

3 结肠癌术后复发的治疗

对于结肠癌术后复发，总的治疗原则是能够手术治疗的应积极手术，能行根治性手术的应力争根治。手术是唯一有望治愈的手段，而手术的根治程度是决定预后最重要的因素[18～19]。与直肠癌术后复发不同，结肠癌术后复发的肿块部位不固定，周围的小肠在放疗后可引起放射性肠炎等严重并发症，因此不常规采用放射治疗。复发结肠癌的病理类型多为腺癌，化疗并不能显著延长生存期，故在可能的条件下应积极手术治疗。只要无远处转移、全身状况能够耐受，应首先考虑再次手术。若已有远处转移不能行根治切除术时，仍应积极切除原发病灶，再辅以化疗或放疗等治疗。Garcia等[20]报道，复发性大肠癌患者行根治性切除术后5年生存率为19%～42%，而未行手术治疗和仅行姑息性手术治疗者5年生存率均仅为7%。Platell等[21]报道结直肠癌复发转移后的再手术率为42%。Kobayashi等[22]报道再次根治术后的5年生存率为24.6%；肝、肺、局部及吻合口复发者再次手术切除后5年生存率分别为45%、48%、27%和33%。高春芳等[23]报道结直肠癌术后复发转移者通过再次手术获得的1、3、5年生存率分别为70.3%、39.0%、26.7%，中位生存时间为25.0个月，而采用非手术治疗者的1、3、5年生存率分别为43.7%、8.3%、0%，中位生存时间仅12.0个月，差异有统计学意义。

结肠癌术后复发再手术能显著延长患者生存期，建议有下列情况应争取再手术治疗：无自觉症状和体征，随访过程中发现的早期患者；因首次手术不彻底而导致的局部复发；复发后全身情况良好，通过手术治疗能够延长生存期或提高生活质量；并发肠梗阻，但尚能耐受手术，可考虑手术探查解除梗阻。手术方式的选择要根据复发的部位、侵犯周围脏器的程度以及患者的全身情况因人而异。能够根治性手术的患者则力争根治，腹壁切口种植复发者，应将腹壁肿块完整切除；吻合口复发者，尤其是因初次手术切除范围不足引起者，应争取根治性切除，重建肠道的连续性；腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合治疗；并发肠梗阻且复发肿瘤无法切除者，可行造口或肠吻合术解除梗阻。

如果结肠癌术后复发者，因高龄、心肺功能差，或因其他原因不能耐受手术者，可考虑非手术治疗，以改善患者生活质量，延长生存期。吴学勇等[24]报道老年Ⅲ期结肠癌根治术后复发辅助化疗临床获益分析。最后结论显示，老年Ⅲ期结肠癌根治术后进行辅助化疗可以降低复发和转移率，并改善无病生存，不良反应也可耐受。中西医结合治疗结肠癌术后复发亦可取得良好疗效。葛建忠等[25]探讨中医综合治疗方案对Ⅱ、Ⅲ期老年、非老年结直肠癌根治术后的临床治疗价值。结合组经常规西医治疗后加用中医辨证论治汤药+口服华蟾素片、祛邪胶囊、平消胶囊中的1种口服。结果中西医结合治疗组与西医治疗组在2年的复发、转移率上差异均有统计学意义。

综上所述，结肠癌根治术后患者，因依据患者自身因素、肿瘤的生物学特性和手术方式确定术后复发风险大小，行早期规范的诊断检查，尽量争取再次根治切除治疗，以延长患者的生存期。对于术后复发的患者，如果一般情况较差，不应片面追求再次根治性切除，应以改善生活质量治疗为主。可见，以手术为主、联合辅助化疗的综合治疗模式正改变着结肠癌的治疗现状。对于可切除的复发灶，应积极手术治疗；对于不可切除的复发灶，仍需继续研究更为有效的方法提高疗效[26]。

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