磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用价值

肖慧荣 谢昌营 邵继满 陈志坚

（江西中医学院附属医院 南昌330006）

肛瘘是因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门皮肤相通的一种异常通道。肛瘘是一种常见的肛肠外科疾病，一般需要通过外科手术方能治愈。多数肛瘘为单纯型，通过手术容易治愈，而5%～15%的肛瘘为复杂型，其术后复发率可高达20%～40%，术中遗漏瘘管、隐匿性脓肿等是其高复发率的原因[1]。MRI 具有良好的软组织分辨力，能够准确显示瘘管内口的位置、主管及支管的走行及与直肠周围组织结构的关系，对手术方法的选择和降低复发率具有重要意义。本研究通过对20 例复杂性肛瘘患者的术前MRI 与手术结果对照分析，探讨MRI 对肛瘘显示的准确性及应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 所选病例20 例，均为2011 年10月～2012 年2 月江西中医学院附属医院门诊及住院患者，男17 例，女3 例，年龄17～70 岁，平均39.4岁。所有患者均为肛肠外科诊断为复杂性肛瘘。

1.2 术前一般检查 患者入院后由高年资肛肠专科医师进行详细的局部检查，包括肛门的视诊、指诊、探针检查和肛门镜检查。

1.3 仪器与方法 MRI 检查：检查前无需肠道准备，瘘管内不放置任何导管和标记。采用GE Signa HDE 1.5 TMRI 扫描机，相控阵体表线圈。分别行轴位T1WI、T2WI、T2WI-FS（T2WI 抑脂像）及冠状位T2WI 和矢状位T2WI 扫描。选取俯卧位扫描。扫描序列包括矢状面、横断面及冠状面，具体参数：SE T1WI（TR/TE：500 ms/10 ms，层厚：3 mm）；TSE T2WI（TR/TE：5 000 ms/97 ms，层厚：3 mm）；质子强度加权成像（proton density weighted image,PDWI）（TR/TE：3 500 ms/55 ms，层厚：3 mm）。所有患者均进行平扫，轴位切片与肛管垂直，冠状位和矢状位与肛管直肠轴线平行。

1.4 图像分析与评估 影像学分析包括肛瘘内口、主管及存在支管和脓腔。MRI 检查和读片由本院MRI 室两位资深主任医师分别独立阅片分析，遵循双盲原则，如果两人观察结果不符，则由第三名高年资MRI 诊断医师独立阅片后，由三人讨论得出一致结果。内口位置参照截石位定位法。分型根据传统的Parks 分型，分为：（1）括约肌间型；（2）经括约肌型；（3）括约肌上型；（4）括约肌外型。

1.5 统计学处理 以手术所得结果为对照，比较术前检查与MRI 对肛瘘的内口和位置高低的诊断准确率，结果采用SPSS13.0 统计软件进行卡方检验。

2 结果

2.1 MRI 图像上病变的信号特点 瘘管在T1WI 表现为低信号，在T2WI 及T2脂肪抑制序列表现为高信号；内口多表现为圆点状强化或直肠壁肛门内括约肌连续性中断；脓肿表现为不规则形及马蹄状，T1WI 等稍低信号，T2WI 高信号。

2.2 肛瘘内口诊断的比较 20 例患者经手术探查均明确了内口；12 例患者在术前一般检查时初步判断内口的位置，与手术探查结果相比其准确率为60%；14 例患者经MRI 检查初步判断了内口的位置，与手术探查结果相比其准确率为70%。两者比较差异无统计学意义（P ＞0.05)。

2.3 肛瘘主管诊断的比较 20 例肛瘘患者经手术探查均明确了主管方向；12 例患者在术前一般检查时初步判断了主管的方向，与手术探查结果相比其准确率为60%；20 例患者经MRI 检查初步判断主管方向，与手术探查结果相比其准确率为100%。两者比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4 肛瘘支管及脓腔诊断的比较 20 例肛瘘患者经手术探查均明确了支管方向，其中3 例发现了脓腔；11 例患者在术前一般检查时初步判断了支管的方向，2 例发现了脓腔，与手术探查结果相比其准确率为55%；18 例患者经MRI 检查初步判断支管方向，3 例发现了脓腔，与手术探查结果相比其准确率为90%。两者比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

肛瘘是肛肠科的常见病，手术过程中必须掌握以下要点：（1）合理处理肛门括约肌；（2）确定和处理好内口；（3）切除或清除全部瘘道和死腔；（4）切口创面需引流通畅[2]。复杂性肛瘘由于其支管较多，在治疗过程中，如果支管处理不彻底和内口处理不当，容易引起复发；并且手术中可能由于肛门括约肌损伤过多导致肛门变形，甚至引起肛门失禁。所以找到并正确处理肛瘘的内口及其支管和正确处理好侵犯外括约肌深部的窦道是手术成败的关键,对预防术后复发和保护肛门功能具有重要意义。

MRI 具有良好的软组织分辨力，能够准确显示瘘管内口的位置和高低、窦道及分支管道的走行及与直肠周围组织结构的关系，为外科手术提供详细的影像学解剖资料。MRI 在显示肛瘘瘘管的同时，对于继发感染的显示也非常清晰，感染在T2WI 图像上表现为高信号。MRI 图像可以显示距离原发瘘管较远的感染病灶，这种病灶通过术前一般检查很难发现，手术中经常遗漏，从而导致肛瘘的复发。同时MRI 还可以显示与原发瘘管不在同一侧的感染病灶以及肛提肌上感染病灶，这对于治疗具有重要意义。但本次研究发现MRI 在复杂性肛瘘的诊断上存在一些局限性。在内口显示方面，准确率不高。这主要是由于在MRI 上齿线很难显示，通常需要借助括约肌间脓肿的位置和瘘管的走行方向来推断[3]。本组中直接显示内口10 个，其他2 个内口通过瘘管的走行做出推断，因此仍有误诊。通过结合相关资料[4]和MRI 图像，我们认为内口的细小及闭合，是造成内口错误判断的重要原因之一。有人报道，运用直肠腔内水囊的方法扩张肛管直肠，MRI 对内口的检出符合率为90.52%，原发主管、支管和脓腔检出准确率为100%和100%[5]。MRI 图像上遗漏的2个瘘管，术后复习图像，发现遗漏的瘘管管径细小，并且均为括约肌间型肛瘘，患者年龄较轻，括约肌间隙狭窄，影响了瘘管的显示。同时，有3 个瘘管在术前MRI 检查中显示，而手术未发现。通过复习术前MRI 图像，发现将纤维疤痕诊断为瘘管，坐骨直肠窝内脂肪和括约肌间隙组织抑制不全是主要原因。

综上所述，MRI 能比较准确地显示肛瘘的内口，明确显示瘘管的位置、分支及走行，对瘘管与周围组织的关系可以进行有效地评价，对临床医生术前制定合理的治疗方案和手术计划有着重要的指导意义，可以有效地提高复杂性肛瘘的治愈率，尽量减少手术对肛门组织的损伤。因此，我们认为MRI 对于复杂性肛瘘的诊断具有重要的临床实用价值，值得在临床上进一步推广。

[1]Beets-Tan RG,Beets GL,Vander Hoop AG,et al.Preoperative MR imaging of anal fistulas： does it really help the surgeon[J]?adiology,2001,218(1)：75-84

[2]丁义江,丁曙晴,王业皇.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社,2006.271

[3]Scholefield JH, Berry DP, Armitage NC,et al. Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano [J].Int J Colorectal Dis,1997,12(5)：276-279

[4]赵秋枫,王嵩,张建军,等.磁共振成像在肛瘘诊断中的应用价值[J].上海医学影像,2011,20(2)：120-122

[5]祝新,于小利,张碧云,等.直肠腔内水囊结合相控阵线圈在复杂性肛瘘MRI 检查中的应用价值[J].中国CT 和MRI 杂志,2009,7(6)：58-60