钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折48例体会

张军 刘冠中 陈军

（陕西电子四零九医院 宝鸡721000）

肱骨外科颈是肱骨解剖上的薄弱环节，松质骨由此处向密质骨过渡且稍细，易发生骨折，各个年龄段均可发生，但以老年患者居多。近年来，按Neer分型需切开复位内固定的病例，骨折分类一般都属“骨折块移位＞1 cm”或“骨折块成角＞45°”[1]。在众多手术方法中，钢板螺钉固定被公认为是最稳定的固定方案之一。我科2008～2011年采用不同手术方法治疗肱骨外科颈骨折病例48例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者48例，其中男29例，女19例，最大年龄78岁，最小年龄28岁，平均年龄46.7岁，均为闭合骨折。其中车祸伤12例，摔伤27例，坠落伤7例，外力击打伤2例，其中合并肩关节骨折3例。Neer分型：二部分骨折15例，三部分骨折28例，四部分骨折5例。

1.2 治疗方法 48例患者全部采用钢板内固定系统。钢板选择原则：Neer分型属于二部分骨折年龄大于70岁、三部分骨折且年龄大于55岁女性患者、三部分骨折年龄大于60岁男性患者、四部分骨折患者均采用锁定钢板，其余采用解剖钢板。其中应用锁定钢板29例，解剖钢板19例。手术方法：做肩前外侧入路，经胸大肌和三角肌间隙进入显露骨折断端。助手牵引直视下复位，对位满意后，使用克氏针临时固定，取钢板置于大结节处，解剖钢板滑动孔用螺钉固定骨折远端，使用松质骨螺钉固定肱骨头，松动滑动孔螺钉，牵引塑形后依次固定其他螺钉。锁定钢板使用5～6枚锁定螺钉固定。将骨折碎块及撕裂的肩袖组织使用双股7号丝线缝合于钢板缝合小孔处。其中4例因骨折严重压缩，复位后骨缺损明显，使用人工骨2～6 g进行植骨。透视满意后，冲洗创面，缝合。使用负压吸引48 h后拔除。术后三角巾悬吊2周开始渐行肩关节功能锻炼，6周后开始向各个方向全面行功能锻炼，并配合中药舒筋活络洗剂（桑枝15 g、桂枝15 g、红花10 g、花椒10 g、艾叶 15 g、伸筋草 15 g、透骨草 15 g、川乌 10 g、草乌 10 g、刘寄奴 10 g、牛膝 15 g、木瓜 12 g）外敷肩关节。

1.3 疗效判定 根据功能评定标准评定疗效[2]，百分为满分，其中疼痛项目占35分，功能项目30分，活动限制25分，解剖复位10分。所有患者随访半年以上，于术后半年拍X线片。疗效评分≥90分为优，80～89分为良，70～79 分为一般，＜70 分为差。

2 结果

48例患者均获得随访，平均随访7个月（6～12个月）。其中1例70岁老年女性患者因术后出现肱骨头旋转，二次手术调整后正常愈合。其余无感染、内固定松动、肱骨头坏死及骨折不愈合病例。功能按照Neer标准评分：优29例，良12例，一般7例。

3 讨论

临床工作中，使用肱骨近端解剖钢板最为常用，钢板一端符合普通钢板结构，可使骨折远端坚强固定，另一端具有三维结构，符合肱骨近端解剖弧度。手术中以骨折远端为“基地”，另一端为“支架”，使近端骨折充分固定在“支架”之上，从而减少了暴露范围和复位难度。虽然肱骨近端解剖钢板固定手术过程简单，复位效果满意，但临床上仍时有骨折失败病例的报道。而使用锁定钢板内固定的优点也不言而喻，手术中组织剥离较少，减少局部血运破坏，锁定钢板不需要完全贴敷骨面，对于骨折局部血运及骨外膜的创伤小，特别对于老年骨质疏松患者，锁定螺钉在肱骨头处呈三维分布，有较好的锚合力和抗拉力；其内固定支架系统又能够避免螺钉对于骨质的切割。对于三部分骨折及四部分骨折，治疗应当恢复肱骨的轴线，帮助患者获得良好的功能。解剖钢板近端有3枚松质骨螺钉，这3枚螺钉维持着肱骨头和钢板的相对位置，必须牢固固定。本组1例患者76岁，X线显示大结节及肱骨头下的密质骨区呈明显的多孔，如螺钉反复进入，极易造成术后钉道松动。所以要求手术中钻孔需一次成型，减少螺钉松动的几率。使用松质骨螺钉固定时，骨钻应钻破一侧骨皮质，利用松质骨螺钉自攻进入，可保持松质骨螺钉牢固。有关螺钉的固定深度，Liew[3]等研究认为最佳位置应在肱骨头中心，螺钉可深入大肱骨头软骨下骨，提高螺钉的抗拔力。而螺钉的角度应与钢板的切线垂直，这样可以有效避免“钉-板”系统的剪力增加[4]。对于三部分骨折，应注意内侧骨的完整性，应使用螺钉固定肱骨头骨折块的中下部，否则缺乏机械支持的内侧粉碎骨折往往复位不佳。关于肱骨头的内旋角，若移位明显，应切开关节囊，直视下使用点式复位钳复位，解剖标志可参考肱骨大、小结节嵴和结节间沟。但近年来有学者报道肱骨近端骨折可不必强求解剖对位，主张不切开关节囊行闭合复位，以减少对肱骨头血供的破坏。对于严重骨质疏松的患者，极易形成粉碎性骨折，普通螺钉钢板很难达到有效的固定[5]，应考虑肱骨近端锁定钢板或行肩关节置换。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001.482-496

[2]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1 077

[3]Liew AS,Johnson JA,Patterson SD,et al.Effect of screw placement on fixation in the humeral herd [J].J Shoulder Elbow Surg,2009,9:423-426

[4]徐又佳,周晓中,周海滨,等.胫骨平台解剖型钢板的结构特点与临床运用[J].中华创伤杂志,2006,22(3):48-50

[5]胡奕山,林本丹,钟志刚.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(16):1 214-1 216