血管内介入在急诊脏器出血诊断与治疗中的应用

陈睦虎，李玉伟，官 明，周 凯，刘济滔，刘 英，胡迎春

(泸州医学院附属医院a.急诊科，b.介入放射科，四川 泸州 646000)

急诊脏器出血病因复杂，部位不确切，常规药物治疗常难以奏效。盆腔外伤导致的闭合性血管损伤由于病情隐匿，容易漏诊或误诊而延误治疗，能否及时、有效地发现出血部位并采取积极的抢救措施，是临床面临的重要问题。血管内介入不仅可以明确诊断，找到出血部位，还能即刻行局部血管栓塞治疗，取得良好的效果。本文总结我院2008年12月至2010年12月血管内介入救治急诊出血32例患者的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男23例，女9例;年龄16～55岁，平均37岁。临床表现:呕血、便血8例，胃管大量血性引流物2例，咯血9，腹痛4例。查体:血压低22例，脉搏快10例，11例伴有面色苍白，大汗淋漓。辅助检查:血红蛋白含量下降23例，红细胞压积下降9例。术前诊断:支气管扩张咯血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂腹腔内出血7例，原因不明消化道出血8例;9例骨盆骨折患者中，并发髂内动脉出血4例，并发阴部内动脉出血2例，骨盆骨折并闭孔动脉出血3例。患者发病至就诊时间0.5～6 h，平均3.25 h。

1.2 方法 所有患者均经积极扩容、输血等治疗，但不能止血或反复出血，在出血活动期行急诊血管造影术和介入治疗。使用东芝1250 mA和飞利浦1250 mA数字减影血管造影(DSA)机造影，迅速、准确行超选择插管，行栓塞治疗，直接阻断出血动脉血流并避免误栓其他动脉分支引起并发症。小动脉及其末捎血管出血用明胶海绵颗粒或明胶海绵条注入，必要时以钢圈加强栓塞效果。对于盆腔外伤的广泛出血不能明确出血部位或由于休克患者血管收缩、甚至闭塞，不能超选插管时，可将导管置于髂内动脉主干接近出血部位，释放栓塞剂，用钢圈2～3枚方可有效止血。32例均采用右股动脉穿刺入路，造影明确栓塞指征后，实施了靶血管栓塞术。单独使用明胶海绵颗粒13例，单一应用弹簧钢圈12例，明胶海绵和弹簧钢圈联合使用7例。栓塞后即刻复查造影出血动脉闭塞，无对比剂外溢，临床上活动性出血停止，生命体征稳定者判定为成功。

2 结果

本组23例血管造影直接征象是对比剂的外溢和积聚，出血破入腔内者显示管道铸型，提示大量出血;9例表现为血管紊乱增多;10例伴有出血原发病变(肿瘤等)的血管造影表现。32例行栓塞治疗后造影，见靶血管闭塞，临床症状、体征改善，出血停止，全部获得成功，术中无死亡。经急诊介入治疗后血压逐步回升平稳［(90～120)/(60～90)mmHg］，未出现严重的栓塞并发症。术后并发症1例为髂内动脉栓塞后臀部疼痛，对症治疗1周后消失，无严重并发症，其余均顺利恢复。术后诊断:胃十二指肠溃疡出血3例，胃癌出血2例，小肠出血3例(其中憩室出血、血管瘤破裂出血和小肠肿瘤破裂出血各1例)，支气管扩张出血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂出血7例，骨盆骨折并发髂内动脉出血4例，并发阴部内动脉出血2例，并发闭孔动脉出血3例。随访12个月，无再出血。

3 讨论

介入止血是近年发展起来的治疗血管损伤的方法，能够明确诊断，有目的地栓塞出血血管，具有止血迅速、确切、创伤小、并发症少等优点，已成为临床急救止血的重要治疗手段，一旦有大量失血的证据或可疑血管损伤，应尽早行动脉造影，必要时行介入治疗，不要长时间观察而延误抢救时机［1］。血管内介入治疗急性出血一般是安全的，疗效也是可靠的，技术也越来越成熟，因而越来越受到欢迎。急诊血管内介入治疗出血的适应证为:①严重的鼻出血，经各种非手术治疗无效者。②内科治疗无效的急性大咯血或反复咯血，不宜手术或手术复发者。③各种原因引起的消化道出血，内科非手术治疗无效，或急性大出血而不能手术者。④胆道出血或胰腺疾病并发的消化道出血。⑤腹盆腔外伤或良恶性肿瘤所致大出血。⑥产后大出血。⑦肾外伤、肾肿瘤或膀胱肿瘤所造成的大出血。禁忌证为:①出现休克，不能耐受血管造影的危重患者。②肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍者。③对造影剂过敏者。④冠心病、高血压为相对禁忌证。

急诊脏器出血的大部分患者情况都十分危急，对于休克患者要边抗休克边造影，血管造影术前、术中采取静脉输血输液等措施，以保证急诊血管造影术中患者的安全。在出血活动期间造影，显示造影外溢的概率高，阳性率也就高，而DSA实时显示出血动脉比常规血管造影显示造影剂外溢更为敏感，通过DSA检查，找到“责任血管”，将其闭塞而阻断出血来源，从而达到迅速止血目的。人体器官有着广泛的侧支循环，在局部血管栓塞后一般不会造成被栓塞区的缺血坏死，然而，血管内介入治疗也可产生并发症，常见的有误栓、脊髓损伤、栓塞后综合征、盆腔脏器功能改变等。为避免并发症的发生，应注意以下几点:①急诊科医师与放射科医师要密切配合以选择最佳诊治路径;②术前需做好充分的准备，边抢救、边观察、边介入;③合理使用介入导管，应用一些有内支撑导丝的微导管，则更容易将导管头端接近病变部位，这样做既省时又可减少误栓;④个性化处理不同情况，正确应用栓塞材料，较大血管出血选用弹簧钢圈比较合适，小血管选择明胶海绵为好;⑤救治咯血或鼻出血患者时，应警惕血管间的“危险吻合”，防止发生异位误栓［2］。最值得警惕的是并发脊髓损伤，临床上患者出现双下肢乏力、麻木、二便失禁甚至截瘫的发生，这在早年前用离子型造影剂复方泛影葡胺发生相对为多，近年来使用非离子型造影剂等，已明显减少［3］。盆部创伤施行介入止血术的主要并发症有栓塞后综合征，主要表现为栓塞后相应部位有胀痛感并伴轻至中度发热，这主要是栓塞区域的组织缺血、水肿及渗出等非特异性炎症所致，需严密观察并及时对症处理［4］。对于消化道出血，莫思健等［5］认为只要把栓塞水平部位控制在出血动脉末级动脉弓前一级分支或以远水平上，很少发生肠梗死。

急诊医生经常遇到各种类型的出血患者，有时由于出血的原因和部位不清楚，确定治疗方案往往很困难。本组结果说明血管内介入技术将诊断和治疗结合在一起，具有较高的诊疗效率，能够使患者出血立即停止，转危为安。

［1］尹昌林，文亮，刘明华，等.急诊介入止血术在盆部创伤伴失血性休克救治中的应用［J］.中国急救医学，2006，26(6):465-466.

［2］王东霞，唐玉新，韩涛.急诊脏器出血的血管内介入治疗［J］.沈阳部队医药，2007，20(4):264-265.

［3］吴耀明，崔必珂，刘献翼.介入栓塞术治疗大咯血(附32例分析)［J］.医学信息，2010，23(8):2847-2848.

［4］钟红玲.35例盆部创伤伴失血性休克急诊介入止血治疗的护理［J］.局解手术学杂志，2010，19(2):155.

［5］莫思健，李绍东，周玉珍.不明原因消化道大出血的急诊血管造影及介入治疗［J］.临床荟萃，2004，19(18):1064-1065.