频发房性期前收缩患者阿托品试验结果的判断

陈舒，叶焕文

(广东省中医院心电图室，广东广州510120)

阿托品试验主要是解除迷走神经对窦房结(SAN)的抑制作用，从而来检测窦房结的起搏-传出功能，以判断窦性心动过缓属迷走神经功能亢进还是功能低下或属病态窦房结综合征(SSS)。随着临床电生理学研究的深入，自主神经张力改变所致的窦房结、房室结(AVN)及传导系统功能障碍逐渐被人们所认识，对SSS的诊断方法也日趋完善。

单纯窦性心动过缓多由迷走神经张力过高所致，阿托品试验多为阴性，SSS则由于窦房结发生了器质性病变，造成起搏和传导功能异常，并随着病情进展可引起严重而持久的窦性心动过缓，因此鉴别由迷走神经张力过高或SSS引起的窦缓，具有重要的临床意义。阿托品试验会存在一定的假阴性、假阳性，其结果并不能确定窦房结有无病变，需进一步结合临床及电生理检查综合判断。有文献报道，经食道心房调搏测定窦房结的恢复时间的敏感性和特异性都较高，结合固有心率的测定，能更准确的评定窦房结的功能。

阿托品是胆碱受体阻断药，只有较大剂量的阿托品(1～2 mg)才能解除迷走神经对心脏的抑制，从而加快窦性心率[1]，阿托品的作用类似以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房，超速抑制窦房结，当快速起搏突然停止时，正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来，恢复起搏。若窦房结功能不正常，则需较长的时间才能恢复起搏。故对于推药前后均出现房性期前收缩的患者，可以通过测量期前收缩后的代偿间歇(P'P间期)间接地了解窦房结恢复的时间(SNRT)，从而判断窦房结的功能[2]。

患者，男，63岁，体质量57 kg，因发现左侧腹股沟区可复性肿物8年余入院。入院时查体:血压125/70 mmHg，心界不大，心率为48次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。入院时查心电图提示:①窦性心动过缓;②房性期前收缩为下传，呈三联律。患者入院前曾至兴宁市第三人民医院就诊，当时查动态心电图提示:①窦性心动过缓(一过性心动过缓)，平均心率49次/min，最小心率31次/min，最大心率106次/min;②房性期前收缩(二、三联律);③最长RR间期1.95 s拟窦性停博;④轻微ST-T改变。当时对心脏方面的相关处理未详，今为求进一步系统治疗来我院住院，现为查明心动过缓原因，以鉴别是否为病态窦房结综合征，于2012年7月6日行阿托品试验。患者推药前监测心电图提示心率为36次/min，频发房性期前收缩，全部未下传。推药后心电图提示心率为40次/min，频发房性期前收缩，大部分未下传，个别伴室内差异性传导，而且用药后P'P间期较用药前有所缩短。推药后第15分钟开始出现个别的P'P间期较前10分钟的P'P间期有所延长。

对于这种推药前后均为频发房性期前收缩的患者，其窦性心率难以准确估算，难以评判其是否达到阿托品试验的阳性标准。一方面，根据经食道调搏终止室上速的原理，通过比较推药前后的期前收缩后的代偿间歇(P'P间期)，也可间接了解窦房结的恢复时间。由上述病例中测得的数据中可以看出推药后的P'P间期较推药前的P'P间期缩短，可见阿托品能缩短SNRT，此患者达到阿托品阳性标准，可明确诊断为SSS。其机制在于阿托品缩短窦性心律周期和心房有效及功能性不应期，使得窦性自搏率增加和窦房结周围纤维传导加速，增速心房内传导，从而缩短窦房结恢复时间。

然而在推药后第7分钟出现个别的P'P间期较前有所延长，出现这种情况可能与阿托品在用于某些窦房结功能不全病人时，自相矛盾地延长SNRT或产生短暂的房室结心律有关。阿托品对SNRT的这种矛盾作用可被其通过改善窦房传导作用所抵消，用阿托品后进入窦房结的刺激频率增加，故窦房结本身被抑制而产生反作用，阿托品对窦房结的反作用也可能系窦房结内存在隐匿传导或更改传导所致。此外也与窦房结恢复时间的缩短有关，SNRT缩短从另一侧面也反映窦房结周围纤维的不应性增加，使调搏的心房激动较少能进入窦房结，造成假性窦房结恢复时间缩短。

阿托品也具有改善正常房室结传导的功效，Akhtar等证实阿托品能改善房室结传导，缩短房室结的有效不应期，消除房室结多径路传导，对希氏束以下的传导无作用。故可见此患者在推药后第1分钟出现房性期前收缩伴室内差异性传导。

此外，我们也可以通过比较其推药后的期前收缩后的代偿间歇(P'P间期)与阳性评判标准的心率折算所得的PP间期约为0.66 s，从而推断其窦房结功能情况。推药后第1分钟的期前收缩后代偿间歇0.72 s(P'P间期)大于0.66 s，可知窦房结的恢复时间长于根据阳性评判标准的心率折算所得的PP间期，间接反映了推药后“窦性心率”小于90次/min，结合患者在外院的动态心电图检查中曾出现最长RR间期1.95 s拟窦性停博，故可明确诊断为病态窦房结综合征。

由此可见，对于阿托品试验前后均出现频发房性期前收缩的患者，我们可通过比较推药前后的期前收缩后的代偿间歇(P'P间期)或者比较其推药后P'P间期与阳性评判标准的心率折算所得的PP间期这两个方法来评判其试验的阳性标准，更能准确地反映窦房结功能情况。

[1]吕圭源.药理学[M].北京:中国中医药出版社，2003.

[2]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2011.