支气管激发试验对慢性咳嗽患者的诊断价值

王远征，段凤英

（南昌大学第二附属医院呼吸内科，南昌 330006）

慢性咳嗽是指咳嗽症状持续8周以上，胸部X线片检查无明显异常，常规治疗效果不佳且病因不明者［1］。由于咳嗽病因很多，其明确的诊断和治疗一直是临床医生感到棘手的问题。咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽常见病因之一。2006年全球哮喘防治指南［2］指出，无论哮喘症状是否典型，气流是否明显受限，哮喘患者都存在着中度气道炎症和气道高反应性（AHR），支气管激发试验是诊断AHR最主要的方法。2008年5月至2010年4月，笔者对南昌大学第二附属医院门诊呼吸内科拟诊为“慢性咳嗽”的180例患者进行常规肺功能检测及组胺吸入支气管激发试验，以探讨支气管激发试验对慢性咳嗽患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择因慢性咳嗽在本院呼吸内科门诊就诊的患者180例，男62例，女118例，年龄 18～65岁，平均40岁。均符合以下3个条件:1）咳嗽症状持续8周以上；2）胸部X线片或胸部CT检查均未见明显异常；3）常规抗感染治疗无效。

1.2 检查方法

1.2.1 肺功能检测

采用德国耶格公司生产的Master Screen Diffusion肺功能仪，对所有患者先行基础肺功能（流速-容量环）检测。每天测定前进行环境校准及使用3 L定标筒标化肺功能仪，测定方法参照美国胸科协会标准进行。肺功能指标包括:用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1.0）、一秒率（FEV1.0/FVC）、呼气峰流速（PEF）及各指标占预计值的百分比（%pred）。患者肺功能指标FEV 1.0及PEF均≥80%pred

1.2.2 支气管激发试验

患者受试前12 h停用吸入β-受体兴奋剂，24 h停止口服β-受体兴奋剂，48 h停用抗胆碱能药或色甘酸二钠，有以下几种情况存在的患者不宜行此试验:1）有心功能不全、高血压、甲状腺功能亢进及妊娠者；2）1周之内有呼吸道感染、预防接种及职业性过敏因素接触者；3）有过敏性休克、严重的血管性水肿及严重的喉头水肿病史者；4）有严重咽喉炎，近期有咯血者；5）身体极度虚弱者。采用德国耶格公司aerosol provocation system APS pro定量雾化气道反应性测定仪测定AHR，支气管激发药物为非特异性痉挛药物组织胺，药物须在4～8℃下密封冷藏。定量雾化吸入器依次吸入生理盐水，低浓度、低剂量（4 mg·mL-1，32 mg·mL-1）的组胺溶液，每次吸入定量药物后分别休息2 min再进行流速-容量环测定，直至所测得的FEV 1.0及PEF降低20%以上或达到最高累积量，然后停止吸入，并吸入沙丁胺醇气雾剂（上海葛兰史克公司，批号:KRO347）100 μg·掀-1，2掀·次-1，休息10 min后复查肺功能，使 FEV 1.0及PEF恢复至激发前80%以上。如果吸入了最高剂量FEV 1.0及PEF仍未下降20%以上，则支气管激发试验阴性；在雾化吸入过程中FEV 1.0及PEF降低20%肺部且出现哮鸣音或干性啰音时，则支气管激发试验阳性，如未出现哮鸣音或干性啰音体征时为可疑阳性。

1.3 AHR的标准

以FD［-20］FEV1.0数据按耶格的APS规程将AHR的严重程度分为轻、中、重3级。

2 结果

180例患者支气管激发试验阳性62例，占34.4%，可疑阳性30例，占16.7%，阴性88例，占49.0%。可疑阳性及阳性的92例患者均有不同程度的胸闷及咳嗽加剧，阳性患者两肺可闻及哮鸣音，给予沙丁胺醇吸入后肺功能大部分能恢复至激发前FEV 1.0的80%水平；AHR程度:重度 28例（30.4%），中度44例（47.8%），轻度20例（21.7%）。92例支气管激发试验阳性及可疑阳性的患者中有家族哮喘史者45例，皮肤点刺阳性者30例，与嗅觉及刺激性气体有关者40例，咳嗽症状夜间明显者75例，呈季节性变化者50例。

3 讨论

180例患者中，皮肤点刺阳性者30例，45例其近亲有哮喘病史，支气管激发试验结果皆为可疑阳性或阳性。对于支气管激发试验可疑阳性者，结合临床表现、个人和家族过敏史等，临床上同样给予患者吸入激素治疗，观察治疗反应，如治疗有效，强烈支持CVA，如治疗无效，以进一步寻找其他病因。本研究中，支气管激发非阴性者均按CVA给予治疗，大部分症状好转。因此对于慢性咳嗽患者，特别是有过敏史，对刺激性气味、冷空气敏感，其一，二级亲属有过敏性疾病史、主诉清晨或夜间咳嗽症状较白天厉害，临床上高度怀疑是CVA者，应尽早进行支气管激发试验。AHR假阳性出现的可能原因:1）在激发过程中，过度通气所致的低碳酸血症引起的碱中毒和脑血流降低；2）局部吸入组织胺致使小动脉、小静脉、毛细血管舒张引起血压下降，这些原因可能致使患者体力减退，呼吸功能降低。

气道反应性测定是评价哮喘严重程度的重要指标。本研究中92例支气管激发试验非阴性患者基础肺功能大致正常，如按肺功能评价哮喘程度均为轻度哮喘，但有10例患者吸入生理盐水后即两肺闻及哮鸣音，肺功能急剧下降，AHR为重度。支气管激发试验非阴性的92例患者中，重度28例，中度44例，轻度20例。因此，依AHR的严重程度评价哮喘的严重程度，对帮助临床医生诊断与治疗具有重要的意义。

气道反应性测定是疾病鉴别诊断手段之一，CVA是慢性咳嗽的主要病因，由于其症状与慢性支气管炎相似，鉴别较困难，但CVA其气道反应性较慢性支气管炎明显增高，通过气道反应性测定可将两者区分开来［3］。CVA是哮喘的早期阶段，如不积极治疗可发展为典型哮喘。有报道:对CVA慢性干咳伴AHR患者随访2年，约40%的患者2年内发展为典型哮喘［4］。M.Fujimura 等［5］研究发现，吸入皮质激素治疗可减少CVA发展为典型哮喘，因此确诊后应早期给予积极治疗。

总之，临床上对慢性咳嗽的患者应尽早行支气管激发试验，及时确定是否有AHR，若存在AHR，应结合临床给予诊断性治疗。因此，支气管激发试验是慢性咳嗽患者重要的检查方法，能协助诊断CVA，为临床治疗提供依据，减少慢性咳嗽的误诊与漏诊。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南:2009 版［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）:407-413.

［2］祁海珍.支气管激发试验在慢性咳嗽及咳嗽变异型哮喘诊断中的临床分析［J］.医学信息，2010，23（4）:911.

［3］沈斌，黄刚.慢性咳嗽757例支气管激发试验结果分析［J］.临床肺科杂志，2011，16（1）:109.

［4］辛建保，向敏，陶晓南，等.慢性干咳伴有气道高反应性即是咳嗽变异型哮喘吗?［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，21（3）:138-140.

［5］Fujimura M,Nishizawa Y,Nishitsuji M,et al.Predictors for typical asthma onset from cough variant asthma ［J］.J Asthma,2005,42（2）:107-111.