再论头晕眩晕的定义

李焰生

(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127)

头晕(dizziness)和眩晕(vertigo)是临床非常常见的症状，是普通人群就医的前10位主要原因，头晕和眩晕尤其多见于中老年人群。然而，头晕和眩晕是种主观的异常感觉，受文化、传统及地域语言差异的影响，不同患者可能对同一症状的描述千差万别，而同一疾患也可以在不同患者中产生不同的症状。这些都将极大地影响临床医师对患者症状的问询和评估，尤其是当不少患者没有其他客观体征、仅以此症状为唯一或突出的临床表现时，对头晕和眩晕的症状学(symptomatology)分析就成为临床诊断最重要的基础。

另外，由于长期以来我国临床医学教育中缺乏对医学术语(medical term)和症状学的重视，对诸如头晕、眩晕等症状缺乏规范和统一的定义与解释，使得不少医师对症状的理解仅凭“自己想当然地理解”或是仅凭“老师的传授”，导致在临床病例分析讨论、学术交流及文献撰写时常常出现“鸡同鸭讲”的现象。这种混乱状态的最直接表现是，临床大量的头晕眩晕患者没有能够得到规范的诊断，被冠以各种缺乏证据支持的诊断，大量患者接受了许多不必要的检查及不必要的治疗。头晕眩晕定义的混乱是我国在此领域医疗水平低下的原因之一。

近年来，我国部分神经科和耳鼻咽喉科专家围绕此问题，分别提出了一些专家共识性建议和专论［1－5］，但仍然存在显著的分歧，突出表现在对症状的定义和症状隐含的意义的不同。因此，有必要“正本清源”，对头晕眩晕相关的概念和定义予以澄清。即使目前国内外还没有完全统一和认可的定义时，我们也可以参考国际上主流的观点和用法，对这些症状有个初步的统一，以规范我们的临床诊断。同样，若要对此有所改进和有所贡献，也应当是在用科学方法验证、集中讨论、获得共识的基础上，绝不能仅凭几位专家的个人观点或臆造。2009年Barany协会(国际著名的头晕眩晕研究学会)提出的前庭症状分类［6］，它是首个前庭疾患的分类的国际性专家共识性推荐，对我们理解前庭症状有很重要的借鉴意义，值得大家学习。

1 头晕和眩晕概念的历史和发展

头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是种定向障碍。英文vertigo(眩晕)来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。

长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。1972年，Drachman和Hart将头晕定义为非特异性的一组症状，依据症状性质(quality-ofsymptom)，它包括了眩晕、晕厥前(presyncope或near faint)、失衡和(或)不稳(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)以及非特异的头重脚轻(lightheadness或giddiness)［7］。此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法，如权威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Principles of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科书都约定成熟地按照此方法。同样，在韦氏医学字典中，头晕被定义为“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的无痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。维基百科全书中，头晕指“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕、晕厥前、失衡或非特异性的头重脚轻”。眩晕则是“头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。

这种分类方法虽然在临床上常用，但在应用中确实还存在不少问题:①很多患者常常将头晕与眩晕等同使用;②一些专家(主要是欧洲的专家)也不接受这种分类方法［8］;③有研究显示多数患者其实并不能清晰地描述其症状，他们的叙述常常前后矛盾，让其从4种症状中选择一种的结果也往往不可靠［8］。

为克服这些困难，在参考了对精神障碍和头痛疾患的国际分类的成功经验后，以从事前庭的基础和临床研究专家为主的Barany协会于2009年提出了首个国际前庭症状分类的共识性意见 制定该分类的目的是首先对前庭症状术语的定义达成共识，为未来制定前庭疾患的分类奠定基础。在共识创建过程中，就几项原则达成了共识:①选择定义的症状应足够广泛，能涵盖典型地由前庭疾患所导致的临床症状谱，且具有足够的特异性而能促进有效的研究。②没有任何“前庭”症状具有完全特异的定位或分类学的含义，其发病机制很可能未被完全认识。③症状的定义应尽可能是纯粹的现象学，并不参考某种病理生理学理论或特定的疾病。④若没有重叠或层次性，则症状的定义是最清晰的，允许个体患者有多个症状共存。⑤鉴于目前的文字使用模式，应考虑到所选的术语能够容易地被翻译成非英语语言。

该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类:

(1)眩晕是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉，它是种“内在的”前庭感觉，不同于有“外在的”运动视觉感觉的“外在的眩晕”，后者属于前庭视觉症状。换言之，该分类将传统的眩晕分为2种，感到自身运动的才是(内在性)眩晕，而感到外界运动的则是归为前庭视觉症状中的“外在的眩晕”。未加修饰语的“眩晕”默指“内在的眩晕”，涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动(非旋转性眩晕)。

(2)头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏(脑子不清)或现实脱离(人格解体或现实解体)，也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适(虚弱及头昏眼花)等非特异性的感觉。

(3)在前庭－视觉症状中，增加了外在的眩晕，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。它与振动幻视的区别在于后者为双向运动觉。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕(身体运动)。换言之，经典的有外界旋转的“真性眩晕”被定义为外在的眩晕。若是有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉(oscillopsia)。

(4)姿势性症状是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位(坐、立或行走)。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡(disequilibrium)或不平稳(imbalance)。

可见，无论是常用的美国的层次性分类［7］(即头晕下辖有眩晕和其他3种非眩晕性头晕)，还是2009年提出的非层次性前庭症状分类［6］，都没有对非眩晕的其他头晕症状予以集合的名称和术语，而是进一步分解为多种症状，因为它们是一组而非单一症状，是否需要予以集合命名也是值得商榷的。这与我国部分专家简单地将所有症状分为头晕(在行走、坐立和起卧等运动中或视物中，自感身体摇晃和不稳感的错觉)和眩晕(客观不存在而主观坚信自身(或)和外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动幻觉)2种症状［4，5］是大相径庭的。而且，这些专家认可的“头晕”定义似乎更像是2009年国际前庭症状分类中的“姿势性症状”而非“头晕”。

总之，对头晕眩晕症状的不同定义和理解是导致当前对之相关疾患诊断治疗水平低下的重要原因。2009年首个国际前庭症状分类发表已经数年，国际上也还没有完全统一和认可，争鸣很多。在此情况下，临床上仍然应当以遵循较为成熟、被广泛运用的方法为妥。各种学说和假设因仍然局限于学术交流的范畴，不能未经检验和认可就用于临床。

2 头晕和眩晕的定义不应影射任何可能的病因或机制

传统的头晕眩晕症状定义(症状性质)被认为是反映了导致症状发生的病因，如眩晕反映了前庭系统功能损害、晕厥前反映了心血管系统疾患、不稳反映了神经系统疾病、非特异的头晕反映了精神障碍或代谢性疾病。虽然它们被临床广泛应用，也在各种教科书和文献中被引用，但并没有得到真正的临床验证［8］。而一项对急诊医师的调查发现，许多的医生仅依据“症状性质”的方法来诊断头晕，忽略了对症状持续时间、诱发因素及伴随症状的重视，导致诊断水平的下降［9］。

对症状和疾病的定义是在临床和研究中实现专业交流的最基本前提。然而，不同学科对正式分类体系、统一定义或明晰诊断标准的需求却有所不同。对像头晕眩晕、头痛、精神障碍等缺乏病理学、放射学、生理学或独立的诊断标准的主要依据于症状的综合征诊断而言，症状学分析就显得十分重要。但是，良好的症状学定义应该是符合一定的要求，正如2009年首个国际前庭症状分类的共识性意见所言［6］:定义的症状应足够广泛，能涵盖典型地由前庭疾患所导致的临床症状谱，且具有足够的特异性而能促进有效的研究;没有任何“前庭”症状具有完全特异的定位或分类学的含义，其发病机制很可能未被完全认识;症状的定义应尽可能是纯粹的现象学，并不参考某种病理生理学理论或特定的疾病。

这种纯粹的症状的现象学定义，只关注症状本身的特征，不影射或暗示任何可能导致症状的疾病(或疾患)的定位、病理生理学及其机制。换言之，不能因为患者有什么症状，就认定是什么部位发生了什么样的病变。显然，我国部分专家认为“头晕和眩晕的受损器官、发病机制和临床表现是截然不同”［4］的观点是陈旧的。

大量的临床实践告诉我们，虽然眩晕可能较多地是由前庭系统疾患导致、晕厥前症状可能较多地与心血管系统病变有关、失平衡较多地与神经感觉功能障碍有关，但这些症状并非与病因是一一对应的，同一疾病也完全可以出现多种或不同的症状。简单地认定眩晕就是前庭系统疾患、头晕就是神经感觉系统的障碍［5］，不仅缺乏大量的基础性和临床研究的证据支持(许多症状的机制其实我们并不明瞭)，而且这种过度甚至完全依据症状性质来推导疾病部位和发病机制可能是很危险的［9］。产生这种错误认识的原因在于，我们先入为主地、人为地将不同症状与推测的机制和疾患一一对应。正确的方法应该是对大量患者进行仔细的症状学分析，客观准确地记录患者的各种症状特点，再与其临床确诊的疾患进行对比，寻找不同症状与不同疾患间的拟然比(likelihood ratios，LR)。如同步态障碍和上肢震颤与帕金森病(PD)的关系，若患者有PD的步态障碍，则患者有PD的LR为3(即该患者是PD的可能性是无步态障碍者的3倍，绝非就是PD);若患者没有上肢震颤，则其是PD的LR是0.25(即该患者是PD的可能性是有震颤者的1/4，绝非就不是PD)。可惜，我国几乎没有开展过这样踏实严谨的临床研究。

其实，头晕眩晕症状与所致疾患的不一致和广泛重叠是非常多见的临床现象。例如:偏头痛相关性眩晕患者可以分别或同时有典型位置性眩晕、眩晕、不稳和非旋转性的头晕;良性发作性位置性眩晕患者可以只是眩晕(或典型的位置性眩晕)，也可以是同时有眩晕、不稳及非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或跌倒，否认有眩晕;椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作或梗死的患者可以是眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕，两者约各占半数［10］。同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但焦虑患者完全可以有典型的眩晕症状;约8%的心梗患者以典型的眩晕为起病形式［11，12］。

因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。在对头晕眩晕的诊断中，对病史和症状的仔细分析非常重要，起病形式、病程、症状严重程度、症状持续时间(秒、分钟、小时、天)、发作性(单次、偶发、频发)或持续性、诱发因素(位置、头运动、直立、视觉、Valsalva动作、声音、气压、食物和药物、气候、月经等)、伴随症状(头痛、耳蜗症状、脑神经症状、自主神经症状、共济运动等)以及患者的个人医学史(神经系统疾病、严重内科疾病、心血管疾病、精神障碍、使用药物等)的重要性一点都不亚于症状的性质［13－15］。

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