食管下段狭窄并憩室行5次手术后病人的护理

刘晓青

Liu Xiaoqing（Xinqiao Hospital of Third Military Medical University of PLA，Chongqing 400037China）

1 病例介绍

病人，女，25岁，已婚，因“进食梗阻伴呕吐20余年，加重3年”在外院多次行胃镜及上消化道钡餐检查，考虑“食管下段狭窄，食管下段憩室”，于2011年3月14日以“食管下段狭窄，食管下段憩室”收入普外科。完善相关检查后，于3月24日在全身麻醉下行经腹腔镜食管憩室切除术＋食管下段贲门肌层切开术；术后并发脓胸，于4月29日在全身麻醉下行脓胸清除、纤维板剥脱＋胸腔闭式引流术；5月24日胸腔闭式引流管见持续血性液体，出血量约1 000mL，在全身麻醉下急诊行手术止血治疗，术中根据病人具体情况行胸廓成形术，术后予以加压包扎，但仍有活动性出血；5月27日凌晨在全身麻醉下行开胸探查术、食管瘘修补术，术毕于05：10转入重症监护病房（ICU），术后血压不稳定；5月30日病人因腹痛明显加重，经全院会诊考虑病人急性弥漫性腹膜炎，于床旁在局部麻醉下行腹腔引流术，引流出黄色脓性液约1 000mL，再次全院会诊讨论后，于当晚急诊行剖腹探查术、脓肿清除术、胃肠造瘘术、腹腔引流术，术毕安返监护室。病人术后存在多种并发症：低蛋白血症、低钙血症、血小板减少、贫血、腹膜炎、肾功能不全、少尿、脓胸、伤口感染。血气分析示：水、电解质、酸碱失衡，全身皮肤黄疸严重，水肿明显，双下肢胫前有褐色水疱，行间断透析治疗、食管支架置入术，胸腹部伤口清创换药每日2次，输入血浆、红细胞、血小板、白蛋白，给予肠内外营养、保肝等其他对症支持治疗。病人病情复杂，在此仅针对病人第5次手术后在监护室45d内出现的护理问题总结如下。

2 护理问题

2.1 孤独、焦虑、失眠 因病程长，2个月内先后5次手术治疗，多次下达病危通知书，治疗过程复杂，术后病人通气受阻，自主呼吸费力，产生焦虑、孤独、恐惧、绝望、紧张、抑郁、失眠等一系列心理反应。

2.2 知识缺乏 对5次手术产生恐惧，对疾病的预后不了解加重心理负担。不理解医生对其的诊断，不予配合，抵抗情绪非常大，3次非计划性拔除气管插管。

2.3 对医务人员的影响 病人长时间呼吸机辅助呼吸，丧失语言表达能力，医护人员未能理解病人表达的内容，导致病人情绪激动、易发怒。且长时间伤口清创换药，全身水肿，血管情况差，致反复穿刺等，导致病人看见医生及护士对其进行治疗护理时表现出特别害怕、挣扎、哭泣等；而每次吸痰过程中，病人表现出的反抗情绪特别严重，表现为用力摆头抗拒、摇床、用手掐医务人员等。

2.4 环境 ICU对于病人来说很陌生，且对工作人员不熟悉；呼吸机、心电监护仪器运转声音，遇到抢救其他病人或其他病人的仪器报警声音，都使病人过分恐惧、绝望，常常一个人发呆、流泪，严重影响病人的休息。病人本身爱美、爱清洁，但是病情不稳定，身体清洁度得不到满足，增加病人不舒适感，让病人更加悲观。2.5 疼痛 病人前后经历5次手术，伤口大，愈合慢，感染严重。每次伤口清创换药病人疼痛剧烈。每次医务人员靠近病人即开始哭泣，全身轻微抽搐，严重时病人表现为大哭大闹。换药过程中几乎不能耐受，多次使用镇痛药及镇静药。

3 护理

3.1 专人护理 了解病人心理状况，调动病人积极性，使其进入病人角色，正确对待疾病，树立信心。适当顺从病人的要求，及时开导，以关注目光、微笑表情，让其感到真诚、信任及被关心。解释呼吸机的使用，让病人接受，鼓励病人树立脱离呼吸机的信心，解释非计划性拔管对其造成的伤害，对机械通气带来的不适及脱机现象的安全性做好解释，解除其思想压力，让其正确认识治疗计划，避免再次非计划拔管；脱机前后鼓励病人自主咳嗽、咳痰，做好最佳脱机准备，避免再次脱机失败丧失信心。病人不配合治疗、护理是由于病人的需要得不到满足，且行为被约束，应尽量满足病人的需求，如增加病人家属的探视时间，解除约束带，给病人一个活动空间，按摩四肢，听音乐，与病人交谈，谈其感兴趣的话题等。

3.2 加强交流 病人丧失口头表达能力，护士在与病人交流时可采用手势、口形、表情等非语言交流方式，床旁备小黑板及笔，通过书写方式了解病人的需求。采用提示板，让病人指出自己的需求。医生清创换药及护士打针、输液、吸痰过程中，动作轻柔，与病人进行交流，及时了解病人的不适感，通过分散其注意力，鼓励病人，为其擦汗，握住他的手，充分体现对病人的体贴关爱，树立其勇气。日常生活中及时告诉病人新闻趣事，谈论其家属及儿子的最新状况，提高其对生活的兴趣，消除其孤独感，为进一步治疗打下基础。

3.3 避免不良刺激 尽可能让病人远离其他重症病人，避免见到其他病人抢救或侵入性操作；减少监护仪器等报警音量。保持ICU空气新鲜、物品整洁、床单元干净，及时清理病人大小便，为其擦洗身体，梳理头发。注意温差变化，与病人谈及天气变化，及时为病人添加被褥。在病人能看得到的地方摆放病人喜欢的花及玩具，在床头贴上其孩子及家人的照片，提高病人的生存信心。保持室内适宜的温度及湿度，提高舒适度，利于病人睡眠，达到最佳心理状态。几次手术后病人产生心理猜疑、恐惧、不信任心理，护士除运用语言及非语言沟通外，最重要的就是倾听病人的真实感受，消除其紧张。除使用止痛药及镇静药外，可协助病人取舒适卧位，缓解疼痛；通过心理暗示、止痛、抚摩，转移其注意力，提高疼痛阀值。通过家属的鼓励及劝导缓解病人对疼痛的敏感度。术后病人长期卧床，不能自理，心身得不到满足时更加需要亲人的理解、支持、鼓励及安慰。因此，与家属沟通，增加家属与病人的见面时间，避免家属向病人提及医疗费用问题，不让家属在病人面前表现出消极的一面，且通过家属来带动病人的积极性，可以大大降低病人不良情绪。