照护群集管理项目表用于开胸术后气管插管围拔管期的护理教学1）

王君慧，严 伟，汪 晖，董翠萍

照护群集管理项目表用于开胸术后气管插管围拔管期的护理教学1）

王君慧，严 伟，汪 晖，董翠萍

［目的］按照照护群集管理的方法制定开胸术后气管插管围拔管期的护理项目表，并将该表用于轮训护士教学，使其按规范化流程实施护理，以提高教学质量及护理安全。［方法］按照照护群集管理理念将气管插管围拔管期的护理项目列表对进入胸外科监护室的轮训护士实施教学，逐一落实护理项目，对32名使用该项目表的轮训护士进行效果评价。［结果］96.9%认为该项目表内容完善，90.6%认为该表使护理工作更加程序化，96.9%认为使用该表可有效规避拔管病人的护理风险，87.5%认为该表可促使护士养成规范严谨的工作作风，93.8%愿意在轮训期间选择使用该表，68.8%愿意在非轮训期间选择使用该表，62.5%愿意在其他重症护理项目中选择使用类似项目表；并认为该表在各项目能不同程度帮助其落实护理，提高护理质量，保证病人安全。［结论］照护群集管理项目表有利于提高气管插管围拔管期护理及教学质量，提高病人安全；轮训护士对该表认可程度高，但在非轮训期间和其他重症护理项目对类似项目表的使用意愿有待进一步考证。

照护群集管理；项目表；开胸术；气管插管；围拔管期；护理教学；质量；安全

随着手术难度的增加，开胸术后需带气管插管回监护室的病人越来越多，其气管插管拔除的高风险及其护理给临床教学带来诸多考验，如何提高教学质量，避免护理风险及差错事故，其教学管理是大家探索的新课题。照护群集是针对某个疾病相关过程，将照护程序中的关键元素聚集在一起，用系统性方法监控临床护理过程的实施，提升护理质量［1］。我科将照护群集管理项目表用于开胸术后气管插管围拔管期的护理教学，取得满意效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年3月—2012年2月在我科监护室进行轮训的护士4批次共32人，每批8人，为期3个月。均为女性；年龄25.5岁±1.5岁；工龄3年～5年；专科23人，本科9人。在进入监护室前，均未接触过气管插管围拔管期及其护理。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

1.2.1.1 根据开胸术后气管插管围拔管期护理制定护理项目表 由全体监护室护士按照照护群集管理理念将开胸术后气管插管围拔管期护理项目［2］，经集体讨论通过并制定成护理项目表，在临床试用1个月（护理57例病人顺利拔除气管插管）未出现任何护理质量问题后用于临床教学。其内容为：①意识及肌张力的判断；②心理干预；③超前镇痛；④深呼吸训练指导；⑤试脱机时病情观察（生命体征、呼吸形态及血气分析等）；⑥拔管后呼吸道管理；⑦体位及皮肤舒适（半卧位及骶尾部减压器具的使用、温水擦浴和口腔护理）；⑧病人安全（是否需要保护性约束带、观察引流及安置各管道）；⑨物品清理（包括吸痰盘、吸痰器、呼吸机的消毒处理及归位）；⑩文件书写（包括氧卡更改、医嘱执行签字及护理记录）。

护理项目表采用表格式设计，将护理内容根据工作程序的需求排序，以便按顺序落实，在每项内容前均设计有“口”，轮训护士执行后只需在“口”内打钩即可，避免增加护士的书写工作量。教师进行质量评价使用该表时，在每项内容后均增加评价栏，评价级别为“未执行或经提醒后执行”“执行一般”“执行良好”，其对应评分为1分、3分、5分，最高评分50分，评分越高说明执行项目越全面执行质量越好。

1.2.1.2 教学实施 轮训护士入监护室时均实施一对一跟班制教学模式。在教学中，将开胸术后呼吸机拔管护理内容按项目表逐项讲解给轮训护士并实际操作演示，重点强调严格按护理程序执行操作，避免因漏项或颠倒护理程序导致病人出现安全隐患。在实际工作中，轮训护士将该表随身携带，可随时查阅，轮训1个月后，由带教组长按护理项目考核每位护士，根据护理项目及质量评分，总分为50分，每人现场考核2个成功拔管病人（若病人未成功拔管，重新选择下一位病人直至成功拔管方可纳入成绩），将护理的2位病人平均分记为考核得分。

1.2.2 效果评价 对32名使用该表的轮训护士进行调查，针对该表的设计、实用性及轮训护士使用意愿，调查表分为8个条目，前7个条目均采用“是”和“否”的评价方法，第8个条目为该项目表在哪几项对你帮助最大（按帮助大小排序）。

2 结果

对189例病人拔管时使用该项目表，未发生护理缺陷和安全问题；对32名使用该项目表的轮训护士进行调查显示，31名（96.9%）轮训护士认为该项目表内容完善，29名（90.6%）轮训护士认为该表使护理工作更加程序化，31名（96.9%）轮训护士认为使用该表可有效规避拔管病人的护理风险，28名（87.5%）轮训护士认为该表可促使护士养成规范严谨的工作作风，30名（9 3.8%）轮训护士愿意在轮训期间选择使用该表，2 2名（68.8%）轮训护士愿意在非轮训期间选择使用该表，20名（62.5%）轮训护士愿意在其他重症护理项目中选择使用类似项目表；对其最大帮助前3项为病人安全、深呼吸训练指导、超前镇痛。护理项目中的第①、⑤、⑥、⑨项轮训护士均能执行，但对第②、③、④、⑦、⑧、⑩项执行不充分甚至漏项。

3 讨论

3.1 轮训护士在开胸术后围拔管期所面临的风险 呼吸系统手术病人在拔除气管插管期间病情波动大，存在巨大风险。在医护配合中，拔管时机、病情观察及拔管后的一系列处置均须严格谨慎执行，避免围拔管期病人病情发生突然变化：意识的改变、气管插管的意外拔出、喉头水肿、舌根后坠、呼吸道痉挛、急性心力衰竭、肺水肿等，拔管后协助病人半坐位时胸腔引流速度，其中任何一项均关系到病人生命安危，故围拔管期的护理程序及质量至关重要。其高风险及病情观察的专科性干扰轮训护士的评判性思维，影响护理操作。轮训护士作为护理风险的高发人群，在处理高危病人时极易手忙脚乱，对于护理程序全无概念，工作缺乏条理，看到什么做什么，甚至不知所措，对病人潜在的危险因素缺乏分析。96.9%轮训护士认为该项目表内容完善，90.6%轮训护士认为该表使护理工作更加程序化。

3.2 照护群集管理降低围拔管期护理风险，提高护理及教学质量 照护群集管理将护理项目一一罗列清楚，并规范其工作程序，其目的是保证病人在任何时候都能获得一致的照顾［3］。在照护群集管理中，围拔管期护理项目表的应用要求护士需严格按程序执行，保证项目的逐一落实，因为操作规程执行越差，护理风险越大［4］。轮训护士按项目表有条不紊地落实护理项目，保证护理工作的全面落实。96.9%轮训护士认为使用该表可有效规避拔管病人的护理风险。围拔管期的护理不仅风险高，其时间跨度大（从病人清醒到拔管到完成文件书写一般需1 h～2 h），在该期间极易出现护理漏项或执行不彻底，给病人带来不同程度的损失。笔者在调查中发现，护理项目中的第①、⑤、⑥、⑨项轮训护士均能执行，但对第②、③、④、⑦、⑧、⑩项执行不充分甚至漏项，其中第②、③、④项是提高脱机成功率的主要内容［5］，第⑦、⑧是保证病人安全（含皮肤安全）的项目，第⑩项极易漏项。

笔者分析，工作3年～5年的护士对于基本的病情观察均能应付自如，但深呼吸训练指导包含专科知识，需加强指导，部分护士将文件书写漏项说明护士对整个护理程序缺乏系统概念，同时文件书写作为法律依据需加大指导力度。心理干预能促进试脱机的顺利进行［2］，超前镇痛能提高病人对操作的依从性，减少术后远期慢性疼痛的发生［6］，拔除插管后，病人均采取半卧位，且骶尾部剪切力大，故予该处垫减压气圈，首次半卧位开放胸腔引流时须严密观察引流速度和病人反应，但轮训护士忽略护理细节，影响疾病转归。必要的保护性约束能有效避免病人因各种原因意外拔出其他各管道，意外拔管是最严重的安全隐患，但轮训护士极易忽视该项目。这也是该项目表在第⑧、④、③项对轮训护士帮助最大的原因。在使用该表后，轮训护士在病人安全、皮肤、体位等方面落实到位，合理规避护理风险，提高教学质量。全组在护理过程中出现的安全隐患均在带教老师的指导下及时补救，未给病人带来后续不良影响。

3.3 照顾群集管理项目表督促轮训护士养成规范严谨的工作风格 调查显示，87.5%轮训护士认为该表可促使护士养成规范严谨的工作作风。项目表的实施让轮训护士提高对护理程序的依从性，对护理对象的护理项目有全面的认识，在护理过程中做到条理清晰，有备而行，随时检测执行不足之处，避免因护理不到位留下安全隐患，养成规范严谨的工作作风，其良好的工作风格可实现组织与个人的共同成长、共同受益。93.8%轮训护士愿意在轮训期间选择使用该表，68.8%轮训护士愿意在非轮训期间选择使用该表，62.5%轮训护士愿意在其他重症护理项目中选择使用类似项目表。在轮训过程中，护士不断接触不同专科的不同护理项目，以照顾群集管理为指导的各种护理项目表能使轮训护士迅速适应不同护理项目，特别是危重病人的专科护理，能够严格按程序执行护理，不断提高护理质量。

4 小结

照护群集管理护理理念在国外运用广泛，我国仅限于其用于转床的风险管理报道［4］，尚未出现有关临床教学的文献，故我科将该理念探讨性纳入教学中，初步证实照护群集管理能使轮训护士工作更加程序化、条理化，合理规避护理风险，有利于提高危重病人护理及教学质量，同时督促职工养成规范严谨的工作风格。因受样本及专科限制，其他专科教学效果有待于进一步论证。

［1］Marwick C，Davey P.Care bundles：The holy grail of infectious risk management in hospital［J］.Curr Opin Infect Dis，2009，22：364-369.

［2］王君慧，杜立敏，易绚丽，等.肺癌手术病人机械通气脱机前不同时机护理干预的效果观察［J］.护理学报，2011，18（11B）：48－50.

［3］Cooke FJ，Holmes A H.The missing care bundle：Antibiotic prescribing in hospitals［J］.Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：383-384.

［4］汪晖，黄海珊，邹建，等.照护群集管理在防范转床信息错误风险中的应用［J］.护理研究，2010，24（10A）：2605-2606.

［5］王君慧，严伟，汪晖，等.超前镇痛用于开胸术后呼吸机脱机［J］.护理研究，2012，26（5B）：1294-1295.

［6］王君慧，董翠萍，汪晖.融合超前镇痛护理理念的急性疼痛服务体

系对开胸术后慢性疼痛的影响研究［J］.护理研究，2011，25（7C）：1917-1919.

Nursing teaching of care cluster management project table used for tracheal intubation during peri-extubation period after thoracotomy

Wang Junhui，Yan Wei，Wang Hui，etal（Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Scientific and Technical University，Hubei 430030 China）

G726

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.035

1009－6493（2012）12A－3243－02

1）为2008年湖北省自然科学基金项目，编号：2008CDB227。

王君慧，主管护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；严伟、汪晖、董翠萍（通讯作者）单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

2012-05-30）

（本文编辑 孙玉梅）