下肢止血带使用时间对血流动力学及组织代谢影响的研究1）

2012-11-07赵虹茵钟慧娇王小玲

护理研究 2012年34期

赵虹茵，钟慧娇，王小玲

赵虹茵，钟慧娇，王小玲

［目的］探讨下肢使用气压止血带的不同时间对血流动力学和组织代谢的影响。［方法］选择30例下肢使用气压止血带时间较长的手术病人，每次充气60 min后放气10 min，于术前、每次止血带放气后10 min监测病人血压、心率，检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），统计分析病人使用止血带1 h、2 h、3 h、＞3 h的局部表现和感觉情况。［结果］使用止血带＞3 h有23.1%的病人出现止血带局部不适；使用止血带1 h放气10 min后，平均动脉压（MAP）、心率、PT、TT和FIB与术前基础值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；使用止血带2 h放气10 min后，MAP、心率与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），PT、TT和FIB与术前比较差异无统计学意义；使用止血带3 h，放气10 min后，心率与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），MAP、PT和FIB与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；使用止血带＞3 h放气10 min后，MAP、心率、FIB、PT、TT与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。［结论］使用止血带时间越长引起肢体缺血而导致的血流动力学和代谢的改变越明显。

下肢手术；止血带；止血时间；血流动力学；代谢

从1886年埃斯马赫发明的橡皮管止血带到现在电脑气压止血带等各种自动气压止血带的问世与临床应用，止血带在术中提供无血的清晰视野、减少出血等大大方便了骨科手术的操作，但止血带压力过大［1，2］、止血带绑扎方法的选择［3］均可引发止血带副损伤的发生，教科书上建议下肢使用止血带时间不要超过5 h［4］。本研究探讨止血带的使用时间对血流动力学及组织代谢的影响，为临床使用止血带时间提供参考。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择2009年8月—2011年12月在我院择期行下肢手术时间较长但不超过4 h的病人30例，其中男21例，女9例；多发性粉碎性骨折复位内固定23例，膝关节探查7例；年龄18岁～55岁，无心、肺、肝、肾等系统功能障碍及无止血带使用禁忌证的病人。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①术前访视病人，给病人心理支持，并取得病人的理解和支持。病人均采用腰硬联合麻醉，在上肢建立静脉通路后，采用腰硬联合麻醉方式，麻醉后由麻醉师行颈静脉穿刺置管，以便术中采取标本检测。②采用广州市今健医疗器械有限公司生产的JS-827电脑气压止血带，先用布巾平整地在大腿根部或大腿上1／3处环绕2周，宽度越过止血带的两侧各1 cm～2 cm，再将规格为10 cm×85 cm止血带气囊中的空气排尽后，绑在肢体上，用纱布绷带将气囊绑紧，以免气囊因充气时膨胀而滑脱，最后将保护垫卷起覆盖于气囊之上。使用止血带的压力为450 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），每次充气60 min后放气10 min。

1.2.2 观察内容分别于术前及每次放气后10 min记录血压和心率；放气后10min从颈静脉置管处抽取静脉血，测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。采用Dade Behring Marburg公司生产的试剂和Sysmex CA-500全自动血液分析仪测定PT、TT、FIB。手术过程中记录病人上止血带部位感觉情况，松止血带后观察上止血带部位有无水疱等。

1.2.3 统计学方法统计学分析采用SPSS11.0软件处理，统计分析病人使用止血带1 h、2 h、3 h、＞3 h时上止血带局部表现和感觉以及心率、血压、PT、TT、FIB变化；采用t检验。

2 结果

2.1 止血带使用不同时间段病人肢体不适感比较 30例止血带使用时间不超过2 h，病人无明显不适；29例使用时间超过2 h，有11.5%的病人出现止血带局部不适；26例使用时间超过3 h，有23.1%的病人出现止血带局部不适，有1例病人出现水疱。

2.2 术前与松止血带后平均动脉压（MAP）、心率、PT、TT、FIB比较使用止血带1 h，放气10 min后，MAP、心率、PT、TT和FIB与术前基础值比较均无明显变化；使用止血带2 h，放气10 min后，MAP、心率与术前比较有差异，PT、TT和FIB与术前比较差异无统计学意义；使用止血带大于2 h，放气10 min后，心率与术前比较有统计学意义，MAP、PT和FIB与术前比较差异有统计学意义；使用止血带＞3 h，放气10 min后，MAP、心率、FIB PT、TT与术前比较均有统计学意义，见表1。

表2 术前与松止血带后不同时间段MAP、心率、PT、TT、FIB变化比较（±s）

项目使用止血带时间例数术前松止血带后P 0.05 2 h 30 102.97±9.05 99.6±9.61 ＜0.05 3 h 29 102.86±9.19 97.72±7.97 ＜0.05＞3 h 26 102.23±9.48 95.92±8.40 ＜0.01心率（／min） 1 h 30 74.63±6.62 77.27±6.43 ＞0.05 2 h 30 74.63±6.62 78.83±6.45 ＜0.05 3 h 29 74.55±6.72 81.34±6.30 ＜0.01＞3 h 26 74.73±6.39 82.19±6.03 ＜0.01 PT（s） 1 h 30 12.50±1.26 12.23±1.01 ＞0.05 2 h 30 12.50±1.26 12.10±0.80 ＞0.05 3 h 29 12.72±1.19 11.90±1.80 ＜0.05＞3 h 26 12.73±1.21 10.96±1.44 ＜0.01 TT（s） 1 h 30 17.17±2.38 17.10±2.58 ＞0.05 2 h 30 17.17±2.38 16.93±2.55 ＞0.05 3 h 29 16.93±2.37 15.69±2.77 ＜0.05＞3 h 26 16.92±2.50 14.84±2.39 ＜0.01 FIB（g／L） 1 h 30 3.08±0.50 3.12±0.48 ＞0.05 2 h 30 3.08±0.50 3.16±0.45 ＞0.05 3 h 29 3.06±0.48 3.31±0.53 ＜0.05＞3 h 26 3.04±0.48 3.49±0.55 ＜0.01 MAP（mm Hg） 1 h 30 102.97±9.05 100.67±9.77 ＞

3 讨论

在本研究中，有26例病人使用止血带＞3 h，手术过程中使用压力为450 mm Hg，而且每次使用时间不超过1 h，局部衬垫平整，随着止血带使用时间延长，止血带局部出现酸胀不适感发生率越高，这是因为肌肉处于长时间缺血缺氧状态时肌糖原经过丙酮酸转化为乳酸积存于肌肉内，乳酸在肌肉内大量堆积，会刺激肌肉中的化学感受器产生兴奋，兴奋传至大脑皮层，使人产生酸痛的感觉。同时，由于乳酸等物质的积聚，使肌肉内的渗透压增高，促使肌肉组织内吸收较多的水分而产生局部肿胀，也会产生酸胀感。

骨科大手术后是发生深静脉血栓形成的重点人群［5］，随着止血带使用时间的延长，血压下降，心率加快，PT、TT、FIB等均发生改变，处于低氧或无氧状态的肢体，无氧代谢增加和血管内皮细胞内纤维蛋白溶解酶原激活因子大量释放［6］，使体内的纤溶－抗纤溶系统破坏和血管通透性增加，而FIB可使血液黏度增高，红细胞聚集增高，血小板聚集增高，从而使血液处于高凝状态。在本研究中，使用止血带的时间超过3 h时，PT、TT、FIB的改变与术前比较有明显的差异，提示手术后并发深静脉血栓形成的几率增加。

［1］林淑俐，黄小斐.动脉搏动消失法在气囊止血带有效压测定中的应用［J］.护理与康复，2008，7（3）：163.

［2］王桂珍，崔瑞芳.使用气压止血带的不良反应分析与对策［J］.全科护理，2011，9（1B）：150.

［3］曾月英.自动气压止血带不同保护垫与充气时间对病人皮肤的影响［J］.国际医药卫生导报，2006，12（9）：75.

［4］周秀华，张静.急危重症护理学［M］.第2版.人民卫生出版社，2006：202.

［5］胡雅萍，罗玉贤，顾福杭，等.下肢深静脉血栓形成相关因素分析及护理干预［J］.护理实践与研究，2007，4（8）：48.

［6］李萍，陆松敏，刘建仓，等.止血带对血凝纤溶及血液流变学影响的研究［J］.创伤外科杂志，2002，4卷（增刊）：29.

Study on influence of using time of lower extremity tourniquet on hemodynamics and tissue metabolism

Zhao Hongyin，Zhong Huijiao，Wang Xiaoling
（First People’s Hospital of Shaoguan City Guangdong Province，Guangdong 512000 China）

R473.6

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.017

1009-6493（2012）12A-3209-02

1）为2011年韶关市科研课题，编号：WSTJJ200090611440203197003152127。