PELD经椎间孔入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床应用

廉会存 张西峰 张翠花 王林刚 晋世康

1)河南西平县人民医院骨科 西平 463900 2)中国人民解放军总医院骨科医院 北京 100853

腰椎间盘突出症是严重影响人们工作和生活的一种常见病和多发病，治疗方法有多种。2010－01—2011－04，我科在椎间盘镜下(PELD)经椎间孔入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症126例，取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 126例中男87例，女41例;年龄17～68岁，平均48 岁。L3－4间隙8 例，L4－5间隙66 例，L5－S1间隙37 例，L4－5和L5－S1两个间隙5例。其中单纯坐骨神经痛21例(左下肢痛12例，右下肢痛7例，双下肢痛2例)，单纯腰痛11例，腰痛伴坐骨神经痛94例(左下肢痛42例，右下肢痛44例，双下肢痛8例)。

1.2 方法

1.2.1 腰椎间盘突出症的诊断依据:①症状:腰痛、坐骨神经痛、马尾神经压迫症状。②体征:腰椎侧突，腰部活动受限，病变间隙棘突间压痛和骶棘肌痉挛，直腿抬高实验及加强实验阳性，感觉异常、肌力下降、反射异常。③特殊检查:X线平片、CT和MRI能准确显示病变间隙、突出方向、突出处大小、神经受压情况［1］。

1.2.2 手术适应证:①极外侧型椎间盘突出;②椎间盘突出超过双侧上关节突连线;③急性、突然复发性椎间盘突出;④突然发病，神经根症状为主的椎管狭窄。

1.2.4 手术方法:局麻、患者俯卧位，双侧髂棘垫高，腹部悬空。先在C臂透视下定位，沿棘突标记后正中线，自后正中线向症状侧旁开8～15 cm，在C臂引导下穿刺针沿60°～90°角度向病变平面椎间孔穿刺，调整C臂正侧位交替观察，确认穿刺针经椎间孔进入突出椎间盘内。穿刺成功后，以穿刺针为中心做一约7 mm切口，穿入扩张器，建立手术通道。经手术通道放入椎间盘内窥镜系统，并连接高压持续冲洗灌注管。将髓核组织用亚甲蓝染色，以便在PELD下辨认髓核组织，插入PELD，在显示器监视下通过工作通道用微型髓核钳等器械将突出髓核摘除，利用显示器观察神经根组织充分减压，并让病人活动腰部和患肢确认症状缓解后结束手术，刀口不需缝合。

1.2.5 术后处理:常规应用甘露醇和地塞米松1 d，减轻神经根水肿，应用抗生素预防感染。卧床1 d，术后第2天在腰围保护下下床大小便，术后3～4周恢复正常生活和工作。

2 结果

本组126例病人全部穿刺成功，无严重并发症发生。122例获得随访，随访时间1～16个月，平均7.5个月，所有病人均恢复正常工作和生活，未再复发。疗效评价标准:优:手术后症状完全消失，直腿抬高70°以上，无神经根症状和体征;良:术后症状大部分消失，直腿抬高50°以上;可:术后仍留疼痛症状，但较术前有改善;差:术后症状无改善。本组优76例，良22例，可22例，差2例，优良率81%。效果差的均为L5－S1病人，其中1例术后1周给予小开窗间盘摘除术，术后症状完全缓解。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因，治疗方法多种多样，传统治疗方法包括:(1)非手术治疗:①绝对卧床休息;②持续牵引;③理疗和推拿、按摩;④皮激素硬膜外注射;⑤髓核化学溶解法。(2)经皮髓核切吸术;(3)手术治疗［1］。非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或病程较短者或休息后可自行缓解者以及X线检查无椎管狭窄者。其疗程长，效果差;椎间盘射频治疗适应于椎间盘膨出和包容性椎间盘突出;后路椎间盘镜下椎间盘摘除术和开放椎间盘摘除术都是从椎板间入路，须切除部分椎板和上下关节突，破坏了腰椎的稳定性，易引起继发性腰椎滑脱和腰椎管狭窄;腰椎后路内固定加植骨融合术是一种彻底手术，但创伤大、花费多，且明显影响腰椎的活动度，易出现相邻阶段椎间盘突出。而PELD经椎间孔入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症创伤小、恢复快、效果好、花费少、对腰椎稳定性不构成任何影响，疗效肯定。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:850－853.