肝内胆管结石的外科治疗综述

李永成

广西平果县人民医院普外科 平果 531400

肝内胆管结石是泛指各种原因导致的肝管分叉部以上肝管内的结石，多发于东方国家，少见于西方国家。在临床上，具有“三高”的特点:术后残石率高、再手术比率高、严重并发症率高。治愈肝内胆管结石及预防复发成为治疗重点［1］。治疗原则是:应该早期取尽结石，去除病灶，纠正胆道狭窄，解除胆汁淤积，恢复胆道正常生理功能，治愈疾病［2］。其传统的治疗手段已不能满足临床需要，随着内镜外科和微创外科的发展，其肝内胆管结石治疗手段也有较大发展，现综述如下。

1 传统手术方式

1.1 对于急性发作有黄疸的患者，做好术前准备 因为急诊病人病情较重，急诊手术只能行胆管引流术，在这种情况下，尽量先行经皮肝穿刺造影引流术(PTCD)，这样不仅可以避免急诊手术条件不够只能引流的缺点，而且可以行肝内外胆管造影，了解胆管结石分布或狭窄情况，同时，对于无胆管狭窄，而结石较局限的病人，可以经PTCD管注入溶石药物溶石治疗，或经PTCD窦道进一步扩张，经皮胆道镜取石，可使一部分病人免于手术。

1.2 胆肠吻合术 1978年Bismuth［3］分析123例因肝内良性病变而行胆肠Roux－en－Y吻合者，发现胆肠吻合是胆道狭窄的安全有效方法。肝内胆管结石合并狭窄发生率达24.8%。说明肝内胆管狭窄是肝内胆管结石残留、复发、再手术的重要原因。所以必须解除梗阻，矫治畸形。在治疗胆石症行胆总管切开探查时，如肝内胆管结石少，术中尽量取尽结石后，可行胆总管十二指肠吻合内引流术，但术后多发生反流性胆管炎、吻合口狭窄等并发症;如肝内胆管结石较多，无法取尽结石，尽量取出胆管口处较大结石，放置T管引流，术后3－6月再经T管窦道应用胆道镜取石，若估计胆总管下端有狭窄，可行胆管空肠Roux－en－Y吻合术，空肠盲袢置于皮下，便于后期经盲袢胆道镜取石。胆肠内引流术本身不能起到解除梗阻、清除结石的作用，其本身治疗效果不在于其技术本身，而在于合理应用，故内引流术适应证的选择极为重要。而肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄时，对肝门部胆管广泛切开整形，大口径胆管空肠吻合效果较好。对于肝内多叶、多段胆管狭窄等复杂性肝内胆管结石病例的治疗，可以采取经肝膈面及肝脏面联合切开肝实质进路显露并切开肝内叶段胆管及其狭窄部，取出结石。将切开的肝内外胆管敞开与空肠大口径吻合，取石效果满意。最常用空肠胆管Roux－en－Y吻合术，术中暴露Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管，取尽结石，解除胆管狭窄，做扩大的吻合口时，吻合口尽量向左或右肝延伸。对于肝内外胆管扩张明显，多次复发结石，内引流术(优良率87.88%)优于肝外胆管引流(优良率73.91%)［4］。胆总管肠吻合术因吻合口在肝内胆管狭窄环以下，无通畅引流作用，有学者认为应废除此术式。亦有学者强调，通过术中胆道镜及B超，如能取尽结石，解除梗阻，则内引流术并非必要。胆肠引流术是永久性的引流，易致肠内容物返流、胆管炎、狭窄及结石再生等弊端，故应用应有严格的指征。其适应证为:(1)围肝门区胆管狭窄，狭窄以上胆管扩张。清除肝内胆管结石，对狭窄胆管进行切开整形后;(2)全肝型结石，无法取尽者。

1.3 传统肝切除术 肝切除是治疗肝内胆管结石的较有效方法。在各类手术中，肝叶切除能有效清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶和结石再发基地。区域性结石在肝内呈节段性分布的特征，使之有可能通过切除病变肝叶而得以根治，在此类型结石的病例中，由于病变肝胆管的长期梗阻，受累部分肝组织功能多已严重受损，而保持胆汁引流通畅的肝组织则呈代偿性增大，故切除了纤维化的肝叶后对整个肝功能并无明显影响，更重要的是，彻底切除病变肝叶是根治此型结石的唯一方法。肝叶切除是目前能够比较满意达到解除梗阻、去除病灶和取尽结石的手术方式，要求以肝段为单位作完整的规则性切除，以完整切除病变胆管及其引流区域，临床效果良好。但是不能完全防止结石复发。其优良率达94.18%［5］。肝切除术多用于左肝，约占89%。对于左肝管横部狭窄或开口部狭窄所引起的肝左叶病变，左半肝切除优于左外叶切除术。Cheng等［5－6］通过174例患者资料的回顾性分析，发现肝叶切除对于肝内胆管结石多发且胆管狭窄者疗效良好，其治愈率达98%。右侧肝内胆管结石应用肝切除术者尚属少数，因此残石率高。若较多应用选择性规则性肝段或亚肝段切除术，则有可能改变此种情形，降低术后残石率［1］。腹腔镜肝叶切除术正在进行中。Chen等［7］报道2例肝内胆管结石患者，经腹腔镜行肝左叶切除，术中出血量为400－600 mL。他们认为:对于肝左叶肝内胆管结石患者，经腹腔镜行肝切除术是可行的。腹腔镜下使用超声刀、多功能手术解剖器刮吸、LigaSure高能电刀等各种手段断肝，行肝切除术，是微创治疗的进展之一［5］。化学性肝切除是一个新概念，以化学药物阻断病变部位胆管，使病变部肝叶纤维化，达到化学性肝切除效果，以防止肝内胆管结石的复发。目前还停留在动物实验阶段［8－9］。当然，肝叶切除应有相应的适应证:(1)难以取尽的左肝或左肝外叶结石;(2)肝区域形结石并胆管狭窄;(3)区域性结石合并肝叶纤维化;(4)结石梗阻合并梗阻以上的慢性肝脓肿;(5)右侧肝叶结石合并有肝管狭窄、感染、胆漏等并发症。有很多文献报道应用肝叶或段切除联合改良胆肠内引流术治疗肝内胆管结石效果满意。金晓波等［10］报道，应用肝叶(段)切除胆肠Roux－en－Y吻合加联合抗反流103例，效果满意，术后并发症少;而对于肝内胆管结石合并胆管狭窄患者，周亚龙等［11］报道，肝左叶切除大口胆肠内引流术治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄64例疗效确切，术后残石率低。

2 微创手术

对于肝内胆管结石，在治疗上由以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗。而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段以治愈肝内胆管结石成为治疗的重点［12］。迄今为止，肝内胆管结石的微创外科治疗技术主要包括腹腔镜技术和内镜治疗技术等。

2.1 腹腔镜下肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用 腹腔镜胆囊切除术已成为现今治疗胆囊结石的金标准，对于肝外胆管结石，大多可以通过腹腔镜联合胆道镜进行处理。而随着腹腔镜在肝胆外科的应用，国内外很多学者均有报道腹腔镜下肝切除治疗肝内胆管结石成功病例。对于肝内胆管结石合并有胆管狭窄患者，应用腹腔镜下肝切除术不失为一种有效手段。1996年Azagra等［13］首次成功实施腹腔镜下肝左叶切除术。但由于手术风险大，技术难度高和腹腔镜下切肝器械的限制，该手术的临床应用发展迟缓。近年来，由于一些有效止血器械的开发，使腹腔镜肝切除术尤其是左半肝或肝左外叶切除术的报道不断增多。韩高雄等［14］报道，肝内胆管结石实行完全腹腔镜下肝切除术72例，术后治愈率高，并发症少。随着腹腔镜技术在肝切除术应用上不断成熟，它的适应证也与传统肝切除术一样，只要能开腹行肝切除术患者，大多能在腹腔镜下完成手术。

2.2 腹腔镜下非肝切除时肝内胆管结石的处理 对于不合并肝内胆管狭窄的肝内胆管结石可采用腹腔镜胆总管切开取石，经腹腔镜留置T管。但腹腔镜下肝胆管分支中的结石取出比较困难，残石需术后经T管窦道纤维胆道镜取石。北京大学第一医院在这方面积累了丰富的经验，其胆道镜取石率已达99%［15］。传统的胆管探查手术有很大的局限性和盲目性，对于肝内胆管结石的术后残石率可达30%［16］。胆道镜在临床方面的应用，克服了外科手术的盲区，实现了直视胆管内部的真实情况。纤维胆道镜一般可进入二级肝管内，当肝内胆管明显扩张时可进入三级或以上的肝内胆管，可直接看清胆管内部情况，它有效地减少了手术的并发症和术后残石率。有文献报道，术中使用纤维胆道镜的术后残石率可降至2% ～4%［16］。近年来，随着十二指肠镜、电子肠镜、电子胆道镜、腹腔镜的联合应用，使微创治疗胆道结石越来越成熟。大宗的临床观察表明，应用十二指肠镜，经ERCP行乳头肌切开治疗胆总管内的残石有良好的效果。Li等［17］经十二指肠镜行EST，治疗胆管结石，结石取尽率达93.5%(764/798。电子胆道镜在胆道结石治疗中有很多优点，可分为术前经皮经肝胆道镜、术中胆道镜、术后胆道镜等几种技术形式。配合多种碎石方法如:液电、激光、、水刀等可取尽残石。由于电子胆道镜能全面地观察胆总管和扩张的肝内胆管全貌，准确地鉴别结石、肿瘤、炎症、狭窄、血块等征象，观察胆管黏膜有无水肿、充血、出血等，还能对可凝病变取活检，从而弥补了 B 超、CT、MR、PTC、ERCP、手术探查、术中胆道造影之不足，提高了胆道疾病的正确诊断率。国内原发性肝内胆管结石术后残石率60%～70%，胆道镜能够深入肝内Ⅲ－Ⅵ级肝管。另一方面，胆管探查术后经留置T管窦道取石是胆管探查术后取尽残余结石的重要补救措施，纤维胆道镜经窦道取石一般应在术后6周以上，形成比较牢固的T管窦道时方可进行，经腹腔镜留置T管在取石，要求患者肝外胆管扩张，肝门部无狭窄，留置T管需2月以后再取石［18］。但胆道镜治疗肝胆管残余结石也有其局限性，不是所有肝胆管残余结石都能通过胆道镜成功取出。因此，手术中应尽可能取净肝胆管结石。由于第1次手术不能取尽结石，再进行2次手术仍会残留结石。黄耀联报道行二次手术治疗肝胆管结石57例，术后残余结石6例，残石率为10.7%［19］。

3 小结

肝内胆管结石作为难以根治的疾病，采用多种手段进行治疗显得相当重要，只有根据病情联合或序贯采用手术、腹腔镜、内镜、ERCP以及药物等多种手段，才可能提高疾病的治愈率。腹腔镜技术由于其创伤小、痛苦少、恢复快、效果好等深受患者欢迎，它彻底改变了传统胆管疾病手术格局，已成为当代胆管外科的象征。微创外科在肝内胆管结石的现代治疗中越来越广泛地得到应用，并取得了确切疗效在肝胆外科的发展。另一方面，对于伴有严重肝门部和肝内胆管狭窄者，特别是伴有广泛肝胆管结石、反复胆管炎、胆汁淤积性肝硬化、门脉高压者，常规治疗手段难以奏效，预后很差，对于此类终末期肝胆管结石病患者，肝移植是彻底有效治疗手段。总之，虽然肝内胆管结石的治疗有共同点原则，但因为每一病例个体差异较大，需要根据具体病情，灵活组合各种治疗手段。治疗手段的个体化与综合化是肝内胆管结石治疗发展的趋势［20］。

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