桡骨头骨折治疗方法的选择及疗效观察

靳旭东

河南扶沟卫生职业中专 扶沟 461399

桡骨头骨折作为临床常见的关节内骨折，由于多数伴随相关韧带损伤及术后功能恢复障碍，是临床骨科治疗中的一个焦点。2006－01—2009－06我科对收治的桡骨头骨折43例按照Manson分型进行治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，女13例，男30例;年龄11～56岁，平均36岁。跌伤28例，高空坠落伤6例，交通事故伤7例，其他2例。按照Manson分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例，合并肘内侧副韧带损伤5例，Ⅳ型3例。伤后到治疗时间最短2 h，最长1.5 周。

1.2 肘关节功能评价 按照Geel和Palmer［1］评分标准进行功能评定:总分95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。

1.3 手术方法 本组病例中，12例采用非手术治疗(MasonⅠ型9例+MasonⅡ3例)，28例采用切开复位内固定治疗(MasonⅡ型19例+MasonⅢ型7例)，3例采用桡骨头切除(MasonⅢ型2例+MasonⅣ型1例)，桡骨头置换2例。具体手术方式的选择标准:I型骨折处理办法是非手术治疗，采取石膏托固定功能位。Ⅱ型针对伴随桡骨头骨折并有复合伤的采用切开复位内固定术;对于肘关节稳定，没有相关部位骨折及韧带损伤的，肘关节屈曲旋前功能良好的采取保守治疗。Ⅲ型常规行切开复位内固定术，当骨折块移位过大，超过桡骨头的1/4，骨折块手术复位困难，保留后影响肘关节活动的行桡骨头切除术。IV型粉碎性骨折影响术后关节功能，不考虑术后负重的采用桡骨头切除;需要保留上肢肌力及关节稳定性的行桡骨头置换术。

2 结果

43例桡骨头骨折患者随访1～3.5 a，平均随访2.5 a。非手术治疗的优良率为91.67%(11/12)，切开复位内固定的优良率为92.3%(24/26)，桡骨头切除的优良率为 66.7%(2/3)，桡骨头置换术2例，术后评分为良，总优良率为90.7%(39/43)。非手术治疗中多由于肘关节的屈曲和前臂的旋转角度影响力评分，内固定病例中发生桡骨头坏死2例，行桡骨头切除后效果良好。在切除桡骨头的3例患者中，发生肘腕关节疼痛1例。

3 讨论

桡骨头骨折由于分型复杂，治疗方式不同，一直是临床骨科的治疗热点之一。按照Manson分型将桡骨头骨折分类后进行可简化处理过程，提高临床治疗效果。Mason提出的分类方法:Ⅰ型:骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻微移位;Ⅱ型:边缘骨折，有移位，骨折范围超过桡骨头的1/3;Ⅲ型:桡骨头粉碎性骨折;Ⅳ型:桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位。

桡骨头骨折多数由纵向产生的暴力导致，约有超过1/3的患者合并有其他关节韧带的损伤。桡骨头骨折患者在治疗过程中，应该遵循骨折解剖复位、关节固定和早期的关节锻炼等治疗的原则。但由于其生物力学因素和肘部关节学解剖的特殊性，使得针对骨折的处理较为多样。

MansonI型骨折多数桡骨头骨折无移位或是移位较小，前旋功能的受限多是由于急性期的肿胀和疼痛导致。由于骨折移位小，本组采取石膏托固定功能位。建议在固定后2周或是更早即开始进行功能恢复锻炼，能够增加塑形及减少轻度运动不协调的发生。本组有3例在急性期行关节内血肿抽吸并向肱桡关节间隙注入1%利多卡因5 mL左右，不仅减轻了疼痛，也增加了早期活动的效果。经过2～3个月的功能锻炼，多数患者预后良好，只有少数患者轻度的伸肘受限。

MansonII型根据损伤的程度及伴随其他组织的损伤分为手术治疗和保守治疗。由于桡骨头损伤多数是跌倒时上肢外展掌面着地，肘关节受到较大的外翻应力，经肱骨头作用于桡骨头而产生骨折。针对合并相关软组织损伤的II型骨折，首先考虑切开复位内固定。由于尺桡关节的活动及骨折面的弯度等问题，本组选用Herbert钉固定骨折块，取得较好临床效果。Herbert钉自1984年初次应用于临床以来，由于其体积小、能够完全置入软骨平面以下，对关节活动几乎无影响，而广泛应用在近关节处得骨折内固定中［2］。在行内固定术后，骨折断端得到固定，前臂的矩形生物力学框架得到了稳定，在促进愈合的同时也利于进行早期的功能锻炼。对于肘关节稳定同时无相关部位韧带损伤的，在肘关节屈曲旋转功能良好的前提下，可以采取非手术治疗。相关学者认为，对于Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型骨折，微型螺钉内固定能精确地对合关节面，使骨折端牢固对合，即可保证尽早进行功能锻炼，也可免受长期石膏固定之苦。

MansonIII型和IV型骨折由于多数有桡骨头粉碎性骨折，均需要手术治疗。由于桡骨头是向桡侧偏心性与桡骨颈部相接，所以多数损伤后的骨折块位于桡骨侧。针对碎裂较重的骨折块，可先将其与尺侧块固定后再与桡骨远端固定。本组选取微“T”型钢板和Herbert钉内固定，于桡骨头的前外1/3固定。术中注意及时修复外侧副韧带，尽量做到解剖复位，同时不能阻碍关节活动。

在是否保留桡骨头的问题上是最近关注的焦点，早期针对复杂的III型骨折由于内固定材料的限制，为保证良好的关节活动度，通常选择桡骨头切除术。新近研究认为，如果伴随桡骨头的粉碎骨折或明显移位，难以重建时选择切除桡骨头。当前臂活动受限、肘关节疼痛严重，在不合并尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离的情况下，可以考虑行桡骨头切除术。但大量研究发现，桡骨头切除后会引发诸如关节半脱位、骨间膜增宽、肘腕关节及前臂疼痛等临床症状的增加，桡骨头在肘关节活动中具有杠杆和稳定作用，肱桡关节在前臂旋前伸肘时承受传导的主要力量，桡骨头切除后肱桡关节的接触消失，桡骨向上随移位，引起尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位或骨间膜增宽以至于引发相应临床症状。相关切除后对上肢肌力的影响尚不确定，切开内固定较桡骨头切除在关节稳定性及肌力方面有着较好的优势［3］。相关文献报道，切开内固定在众多桡骨头的治疗方式中对握力影响最小［4］。笔者认为，在桡骨头切除的问题上要慎重，不能作为首选治疗桡骨头骨折的方式，只能作为一种改善关节功能的选择。如果不考虑上肢负重的前提下，关节的活动度成为了手术的主要目的，尤其是粉碎性骨折的患者，为了早期的功能锻炼可以行桡骨头切除术。本组行切开内固定术后发生桡骨头坏死2例，行再次桡骨头切除后恢复良好。在桡骨头置换问题上，人工桡骨头能够恢复肘关节的完整，解决了肘关节的力学失衡问题，能够很好的解决桡骨头缺失后的关节稳定及旋转功能障碍［5］。金属假体在保证肘关节的稳定性方面有着较好的临床效果，但是由于目前假体在桡骨小头及前臂的旋转功能上还不能与正常机体完全相同，在肘关节的外翻稳定性上仍存在一定的差距［6］。本组采取桡骨头置换术2例，术后评分为良。

桡骨头骨折由于骨折位置特殊，相邻关节韧带关系复杂，应根据桡骨头骨折分型的具体情况、肘关节骨性和软组织稳定结构的完整与否选择合适的治疗方法，尽量恢复解剖复位，慎重处理桡骨头的切除。对桡骨头的治疗，不仅要注重骨折端的固定，同时也要注意早期功能锻炼对预后的影响，以提高临床治疗效果。

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［5］葛晨，刘璠，曹毅.桡骨头置换治疗桡骨头粉碎性骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(2):155－156.

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