腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用

张晏昶

河南唐河县医院外三科 唐河 473400

急性胆囊炎是临床上一种常见的疾病，曾被视为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌证［1］。因为急性胆囊炎20%～30%的患者需中转开腹手术，甚至会导致严重的并发症［2］。随着手术技术发展，临床经验的积累以及腹腔镜器械的成熟，LC因其对患者创伤小，疼痛轻，恢复快从而成为治疗胆囊疾患的“金标准”，逐渐广泛应用于临床。LC逐步成为目前治疗急性胆囊炎的首选手术方法［3］，并受到广大患者的认可。但急性胆囊炎病情复杂，手术难度高、风险大，手术时要严格把握适应证，才能取得满意的治疗效果，避免胆瘘及二期切除。我院对2006－01—2009－03收治的48例急性胆囊炎患者行LC，效果满意，现将临床结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例急性胆囊炎患者中男34例，女14例;年龄32～78岁，平均46.8岁。术前经B超检查均确诊为急性胆囊炎，临床表现为右上腹部或剑突下疼痛。术后诊断急性胆囊炎35例(72.9%)，急性化脓性胆囊炎9例(18.8%)，急性坏疽性胆囊炎4例(8.3%)。

1.2 术前准备 所有患者术前行常规超声和(或)CT检查做出明确诊断，进而给予抗感染，解痉治疗，对症治疗，以防并发症的发生。

1.3 手术方法 采用气管插管做全身麻醉，气腹压力11～13 mmHg，Trendelenburg位。采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术(LC)。手术操作中的关键是充分暴露胆囊和Calot三角，如果此处操作不当，会引发一系列严重并发症［4］。解剖时用分离钳自胆囊颈部顺着胆囊管方向剥离，暴露胆囊管和胆囊动脉的走行，避免出现大出血，再从右至左解剖胆囊三角。剥离胆囊时，为保持一定张力常用两个分离钳，一个钳夹胆囊底部，一个钳夹胆囊浆膜层。一般距肝脏0.5 cm切开浆膜，沿胆囊壁把纤维结缔组织留在胆囊床上，切除胆囊。对于胆囊管处理欠佳，脓液流入腹腔的患者，常规放置引流管。术中尽量顺行切除胆囊，先处理胆囊三角，然后剥离胆囊床。如胆囊三角解剖不清，再行逆行切除。

2 结果

本组48例急性胆囊炎患者行LC后，治愈42例，中转开腹6例，腹腔镜手术成功率87.5%。其中术后有3例出现并发症，发生率6.25%。中转开腹原因为:4例胆囊床渗血;2例术中发现胆总管损伤。出现并发症的原因:1例胆漏手术探查为胆总管损伤，T管引流，4个月后治愈;1例出现胆囊残留，经再次手术后清除;1例出现术后感染，经积极干预后好转。术中无1例死亡。

3 讨论

3.1 手术技巧 LC能否成功关键在于对Calot三角的处理，如果处理不当，可能会造成肝胆管、副肝管损伤等一系列并发症的发生。常选用Calot三角后侧入，并紧贴胆囊壁，避免损伤肝胆管，胆囊管，胆囊动脉等。

3.2 手术时机的选择 急性胆囊炎患者对手术的耐受性较低，特别是在胆囊在炎症的急性期，解剖不清，易发生粘连，甚至胆囊坏疽穿孔［5］，并且并发症不容忽视。目前，大多数胆囊切除的治疗时机选定在胆囊炎发病急性期(72 h内)行腹腔镜胆囊切除术［6－7］。传统观点认为，急性胆囊炎发病应先进行保守治疗，若不能好转2～3个月后再行手术。但在本组患者的临床治疗过程中发现，此方法不能保证有效地控制炎症的发展，不能保证在保守治疗的2～3个月内不复发，不能保证并发症的发生。另外，保守治疗期间患者的精神压力将会增大，医疗费用会增多，将会延长患者身心上的痛苦。随着临床经验的积累和医疗器械的发展，在急性胆囊炎急性期内发病72 h内行LC是比较可行和有效的。

3.3 中转开腹 中转开腹能确保患者的安全，防止病情恶化，减少并发症的发生。结合本组病例认为下列情况应中转开腹:(1)胆囊三角粘连不清。(2)术中出现大量渗血。(3)术中发现胆肝总管损伤。(4)可疑或发现肿瘤。(5)突发性疾病需要及时处理。本组6例中转开腹，避免了严重并发症的发生，术后经过积极治疗，均痊愈。

3.4 放置腹腔引流 急性胆囊炎由于术中创面渗液、渗血较多，术后多放置腹腔引流避免感染，并密切观察和及时处理并发症［8］。我院急诊行LC的患者，常规放置腹腔引流管术后72 h内引流量少于10 mL、无胆汁引出时拔管。本组有1例胆漏手术探查为胆总管损伤，T管引流，4个月后治愈。

总之，随着手术技术发展，临床经验的积累以及腹腔镜器械的成熟，LC因其对患者创伤小，疼痛轻，恢复快的优势成为治疗胆囊疾患的“金标准”，逐渐广泛应用于临床。LC目前正在逐渐成为治疗急性胆囊炎的首选手术方法，具有一定的临床意义:(1)降低了手术难度。(2)减少了并发症。(3)降低了中转开腹率。(4)拓宽了LC的适应证。本组48例急性胆囊炎患者行LC后，治愈42例，中转开腹6例，腹腔镜手术成功率87.5%。其中术后有3例出现并发症，发生率6.25%，与报道的20%－30%的患者需中转开腹手术数据相比偏低［9］，治疗效果较好。可见，在熟练的掌握LC的基本操作和手术技巧，把握手术时机，合理放置引流，及时中转开腹手术的条件下，急性胆囊炎行LC安全可行，效果较好。

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［3］郭定炯，龚迪和，洪德飞，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用［J］.中国微创外科杂志，2005，5(4):288－289.

［4］张会健，陶凯雄.腹腔镜胆囊切除术风险防范的探讨附308例报告［J］.医师进修杂志，2003，26(4):11－13.

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