腹腔镜在急性腹膜炎中的诊治体会

夏永立 田志刚 苗景玉 孙少青

河南洛阳市第三人民医院普外科 洛阳 471002

急性腹膜炎是腹部外科常见的急重症之一，起病急、变化快、病情重且复杂。外科手术能有效阻断病情进展，在治疗中起至关重要的作用，被称为确定性治疗［1］。2003－05—2011－05，我院应用腹腔镜诊治75例急性腹膜炎，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组75例，男35例，女40例;年龄18～65岁，平均43.5岁。均以腹痛原因待查住院治疗，均有不同程度的急性腹膜炎体征:腹部压痛、反跳痛及肌紧张，查白细胞升高，诊断急性腹膜炎明确。根据患者个体情况积极保守治疗如禁食、胃肠减压、补液、抗感染治疗等的同时筛查腹部X线摄片、彩超、CT及腹腔穿刺等，不能明确病因诊断，同时又具有手术治疗适应证［2］，无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 方法 本组均采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。在脐上作10 mm左右切口，逐层切开开放直视下置入300腹腔镜并建立气腹(腹压8～15 mmHg)，按右上、左上、左下、右下、盆腔顺序探查全腹腔，确定原发病变部位、是否需进一步手术治疗及能否应用腹腔镜完成手术治疗等，再决定操作孔与牵引孔。如需手术治疗，严格按照急性腹膜炎手术治疗原则进行，包括积极处理原发病灶、彻底清洁腹腔、充分引流等［2］。术后治疗基本与同病种开腹手术相同。

2 结果

本组75例均腹腔镜下探查明确诊断，诊断准确率为100%。其中急性阑尾炎29例，消化道穿孔18例，急性盆腔炎6例，较窄性肠梗阻4例，急性肠系膜动脉栓塞2例，脾破裂2例，宫外孕2例，腔镜下手术成功率81.0%(51/63);中转开腹手术12例，包括急性阑尾炎2例，消化道穿孔2例，较窄性肠梗阻4例，急性肠系膜动脉栓塞2例及脾破裂2例。诊断原发性腹膜炎6例，结核性腹膜炎4例，急性坏死性肠炎2例均未进一步手术治疗，术后采用内科保守治疗均痊愈。全组均无严重并发症出现。

3 讨论

急性腹膜炎是腹部外科最常见的急重症，其治疗要点包括早期诊断、适时的外科干预和有效的抗菌药物治疗等，其中早期诊断对于急性腹膜炎选择治疗方法起关键性作用［3－4］。原发性腹膜炎一般不需外科治疗;继发性腹膜炎由于多继发于腹内脏器的炎症、外伤或穿孔，常需要外科手术治疗［5］。但部分患者临床症状及体征不典型，即使常规检查如血生化、腹部X线摄片、彩超、CT及腹腔穿刺等亦不能明确诊断病因。对此类患者如何避免不必要的开腹手术，准确掌握手术时机及方式一直是困扰是广大外科医生的难题。当前，急诊腹腔镜已成为诊断和治疗急腹症的常规治疗方法之一［6］。通过传统诊断系统不能确诊的情况下，通过腹腔镜这种微创技术，可以直接观察腹腔各脏器表面的改变，获取活检标本、抽吸腹腔积液及进行细菌培养，在进行精确诊断(诊断准确率为90%)的同时，必要时可对急腹症进行腹腔镜下治疗，无疑是急诊腹腔镜具备的最大优势［7－8］。

本组75例急性腹膜炎均腹腔镜下探查明确诊断，诊断准确率为100%。其中诊断原发性腹膜炎6例，结核性腹膜炎4例，急性坏死性肠炎2例，共计12例探查明确诊断后均未采取进一步手术治疗，术后积极内科保守治疗均痊愈，避免了开腹手术创伤。另63例患者需手术治疗，其中51例为腹腔镜下完成手术，成功率为81.0%(51/63)。阑尾根部穿孔2例，胃癌穿孔2例，较窄性肠梗阻4例，急性肠系膜动脉栓塞2例及脾破裂2例及时中转开腹手术治愈。全组术后均无严重并发症出现。我们认为，腹腔镜诊治不明原因的急性腹膜炎是一个安全有效的微创方法，可以防止病情加重和避免延误治疗，减少不必要的开腹手术，明显降低阴性开腹手术率及并发症发生率。

腹腔镜探查术诊治不明原因的急性腹膜炎虽然具有诊断准确、治疗得当、清洗腹腔彻底、创伤小、恢复快、并发症少等优势，但手术应由熟练掌握腹腔镜技术的外科医师来施行，且必须严格掌握腹腔镜手术适应证，以避免发生相应的并发症。我们认为，对于临床症状不典型及诊断不明的腹膜炎，保守治疗无好转;影像学检查模棱两可，临床症状极为可疑的闭合伤，不能确定是否需急诊剖腹探查等情况均可考虑应用腹腔镜探查明确诊断，指导治疗。对于术前已确诊为肿瘤患者、合并严重疾患或血流动力学不稳定，不能耐受气腹，开腹手术指征明确，严重肠道梗阻或腹腔广泛粘连所致的严重腹胀，以及缺乏腹腔镜手术经验和相关仪器设备等不适合行腹腔镜手术［3，7］。同时，我们必须充分认识到腹腔镜下手术目前并不能完全取代开腹手术，遇术中解剖不清楚，病情复杂以及腹腔镜难以处理时应及时中转开腹手术。本组12例中转开腹手术患者，主要是腹腔内病灶炎症重，疾病本身不适合腹腔镜手术，操作困难或术者经验不足等原因。术者需谨记腹腔镜手术在达到明确诊断目的后，应把手术安全和患者安全放在首位。

腹腔镜在急性腹膜炎中的应用目前在国内还不普遍，主要是受限于医疗条件和患者的病情，如:腹腔镜技术仅有部分普外科医师掌握，部分医院缺乏相应的技术、设备及治疗观念等。相信随着微创技术的不断发展，腹腔镜在急性腹膜炎诊断、治疗中会得到更广泛的应用。

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