临床多发混合性乳腺肿块在B超定位下手术的应用体会

吴 生

复旦大学附属中山医院青浦分院外科 上海 201700

乳房肿块是外科常见疾病，在中年妇女中较多见。随着妇女对乳房疾病的认识，自查及普查开展，能触及乳房肿块得到早期发现。在发现能扪及乳房肿块同时随着常规进行乳房B超及钼靶、MRI等检查进行诊断，发现触诊阴性乳腺肿块同时混合存在。虽然目前应用于乳腺临床诊断上的检测方法有很多，但B超具有其特有的价值［1］。高频超声能清晰地显示乳房逐层结构，临床无法扪及的乳房小结节被越来越多地发现。2007—2010年，本院对临床触诊阴性多发混合性乳腺肿块的病人，在B超定位下均予手术行切除，取得了一定效果，现将临床应用体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007－06—2010－12，我院收治临床触诊阴性而B超发现乳房多发混合性肿块(＞5 mm)女性病人共153例，年龄18～65岁，平均41.5岁。乳房肿块至少2～6枚，单侧56例，双侧97例。肿块单纯摘除术143例，乳腺区段切除7例，行乳房癌改良根治术3例。

1.2 方法 对触诊阴性乳腺肿块病人，由手术医师陪同行B超定位，取平卧位，患侧上肢外展，背部垫高。B超探头作多角度的切换，确定肿块的确切位置后，由手术医师用记号笔在肿块上方作一标记。手术均在全麻下进行，按标记选择合适切口，逐层切开探查乳腺，大部分能较顺利找到肿块。对于未能找到肿块者，可将患处的乳腺组织区段性切除。

2 结果

对153例患者手术，手术中常规送冰冻检查。冰冻病理结果显示:乳腺纤维肿瘤、乳腺病伴纤维肿瘤形成趁势、乳腺囊肿。乳腺浸润性导管癌3例，行乳房癌改良根治术。乳腺组织增生3例，乳房多发混合性肿块B超定位下均切除。B超体表定位下乳房肿块正确率98.0%。

3 讨论

随着乳腺钼靶X线、乳腺B超等先进的筛查设备的广泛应用，使得大量影像学异常而体检未能扪及肿块的病灶被大量检出。乳腺B超检查尤其彩色多普勒技术的应用，对乳腺肿块大小、形态、边界、内部回声、肿块周围血运、瘤体内血管多少、走行，有较好的显示，可初步分析其良恶性。而且其检查快捷、安全、方便，成为最易为患者接受的乳腺检查方法，超声检查已成为乳腺肿块检出和诊断的主要手段之一［2］。由于乳房肿块小，体格检查难以触及，通过B超检查可发现，患者因较大的心理压力而要求进一步手术治疗。由于临床触诊阴性的乳房肿块体积较小，手术时触诊效果欠佳，尤其是注射麻醉药物后形成局部水肿，有时更无法触及肿块，因此术前B超标记定位显得非常重要［3］。对于直径小、触诊阴性的肿块，联合手术在B超定位引导下诊断准确率达 89.6%［4］，定位精确，切除率高［5－6］。我们认为，对于B超发现为异常病灶，虽然肿块较深、较小，且临床无法扪及，应在B超体表定位下作肿块切除活检，术中找到肿块正确率可达98.0%。对于乳房未扪及肿块的切除，有利于早期乳腺癌的发现。本文中有3例乳腺癌，就因为临床未扪及肿块而B超显示有癌变可能，而在B超体表定位下作了切除，术中冰冻活检证实为乳腺癌后作了乳腺癌改良根治术。

通过对临床多发混合性乳腺肿块的病人，在B超定位下手术行切除，取得了一定效果，在长期的实践中我们认识到应该注意以下几点:(1)乳房肿块在定位时，手术医师陪同，病人取平卧位，根据手术中体位保持一致，在超声波医师的合作下予以定位。(2)作乳腺体表定位时，B超操作者的高频探头一定要多方位、多角度的切换后方可确定肿块的确切位置，特别注意肿块距离皮肤深度、大小。(3)麻醉应选择全麻，如果以局麻，造成组织肿胀，肿块难以寻找，增加患者痛苦。(4)切口选择，如果肿块靠近乳晕，作乳晕弧型切口。对于同一侧乳腺的多个临近肿块，选择兼顾多个肿块的切口，通过原切口内作肿块切除术，无需再行皮肤切口，充分利用B超引导定位。(5)对触诊阴性乳腺肿块，在定位处切开皮肤，根据肿块深度、大小，切开乳腺组织探查，大部分可较顺利地找到肿块，可避免过多地切除正常乳腺组织的首选方法。(6)手术中若未找到肿块，根据术前B超定位处，可将定位处的乳腺组织区域性切除，此方法适用于已生育妇女。(7)由于超声的准确性定位，大大提高了手术速度，减轻了患者痛苦，并发症少，本组未出现手术肿块遗漏，增加了患者治疗信心。避免了手术后因触诊阴性乳腺肿块残留阴影，以及再次手术痛苦。(8)对于基层医院来讲Mammotome未普及，且费用昂贵，乳腺癌隐匿性病灶的B超体表定位切除活检，可避免漏诊，以达到早诊断、早治疗。

在B超定位下，切除临床触诊阴性的乳腺肿块，方法简单易行，效果确切，是发现早期乳腺癌的一条途径，可在基层医院广泛开展，值得推广使用。

［1］孔鸣，陈美娜，崔冬梅.钼靶X线和B超在乳腺肿块中的诊断价值［J］.浙江临床医学，2009，11(5):550－551.

［2］康永贞.乳腺肿块的B型超声诊断［J］.中国超声医学杂志，1995，11(8):593－595.

［3］汤君东，陈晋肃.B超定位下乳晕切口治疗乳腺多发微小腺瘤的临床体会［J］.实用医学杂志，2005，21(10):1 062－1 063.

［4］Huber S，Wagner M ，Medl M ，et a1.Real－time spatialcompound imaging in breast ultrasound［J］.Ultrasound MedBiol，2002，28:155－163.

［5］Parker SH，Klaus AJ，McWey PJ，el a1.Sonographica1ly guided directional vacuum—assisted breast biopsy using a handheld device［J］.AJRAm JRoentgenol，2001，177(2):405－408.

［6］Plantade R，Hammou jc，Gerard F，et a1.Ultrasoundguided vacuum—assisted biopsy:review of 382 cases［J］.J Radiol，2005，86(9 Pt1):1 003－1 015.