经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后非穿刺点发生血肿原因分析及护理

经桡动脉行冠状动脉造影（TRA）及冠状动脉腔内成形术（TRI），因术后不必限制病人活动，因而避免了卧床制动给病人带来的不适及痛苦（如腰痛、尿潴留），缩短了住院时间，从而提高了病人的依从性[1]。该技术毕竟是有创性技术，不可避免会发生各种并发症如血肿，以往对于血肿的观察着重于穿刺部位，非穿刺点血肿因发生少而容易忽视。我院2009年1月—2010年12月行TRA及TRI 360例，现将非穿刺点发生血肿原因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月—2010年12月行TRA及TRI共360例，其中5例发生非穿刺部位血肿。女4例，男1例，年龄62岁～80岁。术前Allen’s试验阳性，血小板计数、出凝血时间正常，单纯冠状动脉造影3例，冠状动脉内支架植入2例。术中肝素用量：冠状动脉造影3 000U，支架植入病人8 000U。

1.2 介入方法 病人取仰卧位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，选择桡动脉搏动最强、走行直的桡骨茎突近心端1cm部位为穿刺点，行利多卡因局部麻醉后，按Seldinger穿刺，成功后放置6F桡动脉鞘管，注入肝素3 000U，支架植入前肝素追加5 000U，根据病情选择相应导引导管、导引导丝、球囊及支架，术后立即拔出动脉鞘。360例病人术后局部止血方式依操作者个人习惯及病人自愿分为绷带加压包扎和止血器压迫止血，分别为162例和198例。5例发生非穿刺点血肿，其中2例采用无菌纱布折叠成3cm×4 cm纱布块盖住穿刺点拔鞘后行绷带加压包扎，3例使用国产YM－RAO－1229压迫止血器压迫止血。

1.3 血肿的临床特点 4例出现前臂血肿，均为女性，3例行单纯TRA，1例行TRI，术后5min～30min出现前臂血肿，血肿中心距穿刺点10cm～25cm，范围10cm×15cm。1例男性病人出现右颈部血肿，植入1个支架，术中顺利，术毕10min颈项变粗，右侧比左侧皮肤高出1cm～2cm。

2 原因分析及护理

2.1 原因分析 经桡动脉穿刺冠状动脉介入诊疗技术虽然具有创伤小、并发症少、无体位限制等优点而易被病人接受，与股动脉相比，桡动脉具有管腔细小、存在桡动脉环等生理特性，在一定程度上增加了导引导丝和导管通过的难度，从而易引发径路的痉挛，再加上选用0.035英寸的超滑造影导丝，其“见缝就钻”的特性很容易使分支血管发生破裂出血[2]。本组4例病人术中顺利，术毕穿刺口局部无渗血及血肿，2例行绷带加压包扎，2例采用止血器压迫止血，其中3例于局部压迫止血后5 min～30min出现前臂肿胀，1例病人局部止血后，因血肿起源于穿刺口上25cm部位，衣袖遮挡观察不及时，术后4h发现病人右侧前臂至上臂肿胀，少许淤血，4例发现后即刻行前臂及上臂绷带加压包扎，肿胀中心垫以纱布，包扎范围超出血肿长度3 cm～5cm，术侧前臂用绷带制动12h，24h后皮下淤血明显，待活动性出血停止后行局部硫酸镁湿敷，72h后行红外线照射，每日2次，1周后淤血消退。有研究报道，女性是导致血管并发症的独立危险因素[3]，本组4例为女性。1例右颈部血肿病人为72岁男性，术中顺利，局部止血器压迫止血，无渗血及血肿，5 min后病人述右侧咽喉部肿胀不适，观察局部未见血肿，嘱病人制动，10min病人诉吞咽困难、梗阻感，观察右侧颈部肿胀，喉结左侧偏移，呼吸、血压、心率正常，即刻予以局部冰敷，行彩超未见活动性出血灶，颈部制动并转ICU观察，请五官科及血管外科会诊，以确保呼吸道通畅，2h后诉吞咽梗阻无加重，4h后吞咽梗阻逐渐减轻并转入CCU，12h后病人症状基本消失，同时颈部及胸部逐渐出现淤血，1周后出院。原因分析：①病人高龄，血管硬化，脆性增加；②血管解剖特点，头臂干自主动脉弓分出后又分为右锁骨下动脉、右颈总动脉，右锁骨下动脉分布于右上肢，右颈总动脉行于胸锁关节后方至气管和喉的外侧上行，导丝误入右颈总动脉分支并穿破动脉壁出血，可导致颈部血肿，压迫食管出现吞咽梗阻，挤压气道可见甲状软骨健侧偏移。

2.2 护理 加强围术期护理，术前讲解手术方法、效果及自护要点，消除病人的紧张和焦虑情绪，主动配合手术及护理。TRA及TRI手术的顺利完成，除与介入医生的穿刺技术、经验有关外，避免桡动脉痉挛以及术中熟练的护理配合也是成功的关键[4]。因此，术中护理要与医生配合默契，保障桡动脉穿刺、置管、手术及拔管等各项操作顺利进行。如病人紧张，指导病人深呼吸，避免因紧张导致桡动脉痉挛，保持手术室的温度适宜，避免温度过低血管收缩不易穿刺，过高出现烦躁，术中密切观察病人生命体征的变化。术后严密观察拔鞘管后伤口情况，除观察穿刺点外，还应观察非穿刺点情况。有报道，经桡动脉介入术中并发胸壁大血肿的案例[5]，因此对非穿刺点的观察应贯穿于经桡动脉至心脏的整条路径周围，包括前臂、胸壁及颈部。多与病人沟通，及时了解病人情况。本组除1例因术后观察不及时外，出现非穿刺点血肿几乎都是在术后5min～30min内出现，故术后把5min、10min、30min作为重要的观察点。

3 小结

非穿刺点血肿的处理重在预防，其次为及早发现，及时处理，预防的关键是准确、熟练的穿刺技术，操作轻柔。术中严格遵守操作规则，切忌动作粗暴，若病人出现紧张、血管痉挛强行拔鞘，易致动脉内膜损伤甚至穿孔。术中嘱病人吸气，使迂曲的锁骨下动脉尽量拉直，有利于导丝通过，如导丝前进时遇到阻力，应在透视下明确血管走向再送入，以最大限度降低血管并发症的发生率。术后认真观察，及时发现异常，只要早发现、早处置，绝大多数并发症预后良好。本组5例病人中，3例用机械压迫器止血，2例行绷带加压包扎。提示，传统弹力止血方法和专用器械止血器在预防血管并发症方面总体效果相似，与杨清等[3]报道一致。本组4例发现及时，血肿属于小血肿，1例虽发现较晚，但处理及时，5例均未发生骨筋膜室综合征，也无桡动脉闭塞发生。

综上所述，随着经桡动脉途径行冠状动脉诊疗技术的广泛开展，对其非穿刺点血肿的认识会更加深刻，积极预防，尽早发现并发症并及时处理，可提高手术成功率及护理质量。

[1] 李海燕，李晓霞，马丹丹.两种路径行冠状动脉造影术后患者舒适度和局部并发症的对比[J].护理学报，2006，13（2）：6－8.

[2] 廖少琴，吴菊娴，李夏明，等.经桡动脉冠状动脉介入治疗致上肢血肿的护理[J].护士进修杂志，2007，22（22）：2107.

[3] 杨清，周玉洁，聂斌，等.经桡动脉冠状动脉介入术后常规止血与器械止血临床效果的对比研究[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：720－723.

[4] 王茴芬，王红幸，胡赛芬.经桡动脉穿刺行冠状动脉成形术患者并发症的护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（2）：44－45.

[5] 陈锦峰，徐新.经桡动脉介入术中并发胸壁大血肿1例[J].广东医学，2010，31（15）：1922.