胎盘滞留综合性处置方法的临床应用

孙慧君

(淇县人民医院，河南 淇县 456750)

近年来，由于流产、刮宫、剖宫产、子宫内膜感染等因素的增加，胎盘滞留的发病率呈上升趋势。胎盘滞留的诊断并不困难，但如不能及时正确地处理，可直接危害产妇的健康和生命。自2010年5月～2011年10月，针对淇县人民医院发生的产后胎盘滞留86例，根据孕妇一般情况、滞留方式、阴道出血量、宫口情况采用不同的方式进行处置，效果良好，并发症少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 该资料为2010年5月～2011年10月在淇县人民医院分娩中发生胎盘滞留的产妇86例，其中外院转入6例，年龄20～41岁。孕周37～41周，均为阴道分娩。其中初产妇50例，经产妇36例。有人工流产史者53例，占61.6%。在86例中，胎盘剥离不全35例，胎盘粘连32例，胎盘剥离后滞留8例，胎盘嵌顿9例，部分胎盘残留2例，无胎盘植入病例。

1.2 方法

1.2.1 排空膀胱 临产后应督促产妇勤排尿，避免膀胱充盈。助产士应检查膀胱是否充盈，如发现产妇下腹部饱满，呈囊性感，且排除病理性缩窄环，即有尿液潴留现象，如产妇不能自行排尿者应行导尿，以防因尿潴留影响产程进展及胎盘滞留宫内。特别是第三产程，发现有尿液潴留时，应及时行导尿术，避免胎盘滞留，造成产后出血。

1.2.2 脐静脉注射催产素 胎儿娩出后经排空膀胱及轻柔按压宫底，10 min无胎盘剥离征象，开始接受治疗。用7号针头经脐静脉沿胎盘方向注入缩宫素20 U+生理盐水20 ml，注射后指压注射部位防止血液回流，然后将脐带内容物向胎盘方向挤压两次，以加强灌注。

1.2.3 卡孕栓治疗 卡前列甲酯栓(卡孕栓PG05)可使子宫平滑肌收缩并使宫颈软化扩张，利于滞留的胎盘娩出，减少产后出血的发生［2］。方法：已出现胎盘剥离征象，阴道出现不多，宫口已经收缩，不能自行娩出者，在保证静脉通道畅通的情况下立即给卡孕栓1 mg直肠植入，4～5 min即可娩出胎盘。

1.2.4 人工剥离胎盘 ①如出现活动性出血巳达200 ml时，应适时行人工剥离胎盘术，宫口已经关闭者，肌注杜冷丁和阿托品［3］，使宫颈松弛后再重新消毒会阴、更换无菌手套及敷料后，右手沿脐带经阴道伸入宫内找到胎盘边缘，手背向宫壁侧，手掌向胎盘面，用手指轻轻将胎盘自宫壁分离，整个胎盘剥离后，待子宫收缩时，将手慢慢退出子宫腔，完整取出胎盘。②胎盘娩出后应仔细检查胎盘是否完整，防止副胎盘或手取不全致胎盘小叶残留于宫内，引起出血，如发现有残留应立即寻找遗留部分或择期清宫，术后用宫缩剂与抗生素。③当发现宫壁与胎盘间没有界线或胎盘与子宫壁牢固粘连应考虑胎盘植入。此时决不可强行剥离胎盘，避免用力牵拉脐带和按压子宫以免发生失血、休克、子宫内翻和破裂。更不可分块钳夹胎盘，造成难以制止的出血。

1.2.5 米非司酮治疗胎盘部分残留 方法：用药前化验血尿常规、肝肾功能均正常。米非司酮50 mg，每12 h1次，连服3 d，总剂量300 mg，服药前后1 h禁食。另服复方益母草膏10 ml，每天3次。

2 结果

86例胎盘滞留均顺利娩出，成功率高，方法简单方便，且安全有效，未发生严重并发症。

3 讨论

利用脐静脉注射催产素，能首先作用于胎盘附着处子宫肌层、绒毛膜及蜕膜上的催产素受体，引起子宫收缩，进而剥离胎盘。

卡前列甲酯栓具有收缩子宫、软化和扩张宫颈的作用，可以使已经剥离或嵌顿与宫腔内的胎盘顺利娩出。

不良反应：使用卡前列甲酯栓行药物流产时，也有腹泻等消化道症状出现［4］，我院仅发现1例病人轻度呕吐，可能与母血中前列腺素分娩时达高峰，较临产前增加 10～30倍［5］，而半衰期较短(仅 1 min)，该症状与激素产后迅速下降有关。另外米非司酮治疗胎盘部分残留时，1例因出血多及时行清宫术，出血停止。

米非司酮能引起子宫收缩，并提供子宫对前列腺素的敏感性，可维持并加速蜕膜组织的细胞凋亡，促使残留物组织自宫壁剥离［6］，笔者将米非司酮终止妊娠的机制用于治疗产后胎盘残留，另外复方益母草有养血、活血、化瘀作用，对子宫有兴奋作用，增加子宫的收缩频率及紧张度，促进宫腔残留组织排出，促进子宫复旧。

正常妊娠情况下，胎盘与子宫壁有底蜕膜相隔，绒毛不穿入肌层，分娩时胎盘易从蜕膜的海绵层脱离。若子宫内膜损伤或感染，使全部底蜕膜发育不良或缺如，导致胎盘部分或全部粘连子宫肌层，造成胎盘粘连。从本组86例胎盘滞留中有人工流产史者53例，占61.6%，说明人工流产或宫腔操作会损伤子宫内膜致胎盘滞留发生率上升。因此应指导育龄妇女要有效减少意外怀孕，行人工流产时严格操作规程，严格剖宫产指征，减少不必要的疤痕子宫。

［1］曹泽毅.中华妇产科学，(上册)［M］.北京：人民卫生出版社1999：7 990

［2］陈 翊，徐 燕.卡孕栓治疗产妇胎盘滞留降低手取胎盘发生率的临床观察［J］.实用医学杂志，2007，23(4)：576-577.

［3］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：95.

［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：2 586.

［5］经小萍，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的剂量探讨［J］.中华妇产科杂志，1995，30(1)：38-41.

［6］李 瑞，王振海，吴瑞芳，等.米非司酮配伍前列醇抗早孕蜕膜和绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究［J］.中华妇产科杂志，1999，34(5)：281-283.