植入性胎盘19例临床分析

臧淑娴

(临颍县妇幼保健院，河南 临颍，462600)

植入性胎盘是由于胎盘种植部位的子宫内膜缺损或底蜕膜发育不良，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层，为一种病理现象。植入性胎盘是导致第三产程大出血的严重产科并发症，甚至有可能危及产妇生命，需紧急采取输血、结扎子宫动脉、子宫部分或全子宫切除术等措施。不合并前置胎盘的植入性胎盘产前多无症状，临床诊断有一定困难。为提高对该病的认识，对该院19例植入性胎盘患者的临床资料进行了回顾性分析，现报导如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 该资料为2003年1月-2009年12月在临颍县妇幼保健院分娩，总数32 621人，发生植入性胎盘19例，年龄27～44岁，平均34岁，≥35岁8例。孕次4～8次，平均5.6次。产次1～4次，平均产次2.4次。人工流产次数1～8次，平均4.3次;末次人工流产(中期妊娠引产)距发病时间11～32个月。孕周34周～41周，有剖宫产史9例(1例有2次剖宫产史，2例有3次剖宫产史)，均为子宫下段切口，两次剖宫产相隔12～58个月。16例为孕足月，2例因前置胎盘大出血，1例因瘢痕子宫胎膜早破分别于35周、41周及39周行剖宫产术。分娩方式：子宫下段剖宫产术14例，阴道分娩5例。

1.2 诊断

1.2.1 孕期诊断 19例产妇均行产前彩色超声检查，12例确诊为前置胎盘，其中1例超声提示前置胎盘种植于前次剖宫产切口处，子宫下段血管迂曲增粗。其余患者产前彩色超声检查均提示胎盘附着在子宫底部和侧壁。

1.2.2 产后诊断 剖宫产的14例患者中，7例徒手剥离胎盘时发现有胎盘部分植入，2例胎盘穿透子宫瘢痕处。阴道分娩5例，胎盘均不能自行剥离，徒手剥离时找不到与子宫壁的分离界限，或者与子宫壁粘连紧。检查剥离后的胎盘有部分缺损。19例患者中共13例送病理检查，结果提示：子宫肌层见胎盘组织。

1.3 治疗

1.3.1 经阴道分娩植入性胎盘的治疗 经阴道分娩发现植入性胎盘5例，行子宫次全切术2例，1例行病灶切除加子宫修补术。术中输血3例;2例少部分胎盘植入但子宫收缩好，阴道出血不多而行药物保守治疗，均给予口服米非司酮50 mg，2次/d，共7 d，1例患者于产后6 d胎盘自行脱落，阴道出血少。1例于产后7 d肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，产后15 d行清宫术，清出胎盘组织。

1.3.2 剖宫产术中植入胎盘的治疗 剖宫产术中发现植入性胎盘14例，行子宫次全切术11例，行病灶切除加子宫修补术1例，行局部挖除可吸收线缝合止血2例。6例保留子宫者术后均给予米非司酮50 mg/d，共 5 d。

植入性胎盘患者不管是药物治疗或手术治疗，均应检测β-HCG，于产后或术后当天查β-HCG，3 d后复查，根据检查结果决定用药时间。

2 讨论

植入性胎盘的病因：常见的病因有：①剖宫产史，为发生粘连性胎盘及植入性胎盘的重要原因。②刮宫史，在我国刮宫是发生粘连性胎盘和植入性胎盘的另一个重要原因。③高产龄，分娩次数越多，发生粘连性胎盘及植入性胎盘的机会越多，多次反复地种植使子宫内膜受损而导致胎盘植入。④前置胎盘，前置胎盘的发病诱因亦与多次刮宫、剖宫产及高产次有关，子宫内膜菲薄使绒毛易于直接附着或植入子宫肌层。因此，前置胎盘与植入性胎盘共存。⑤子宫发育异常。⑥瘢痕子宫。⑦植入性胎盘的分子生物学研究［1］。

植入性胎盘的诊断：植入性胎盘患者在妊娠期间可能无任何症状，对胎儿的发育也无明显影响，在分娩期一旦出现胎盘部分残留或不剥离引起大出血，若延误诊断，往往危及孕产妇生命，因此，早诊断有重要意义。

首先对有高危因素如剖宫产史、多胎多产史、子宫手术史、前置胎盘等的孕妇可进行一些辅助性检查，可望提高早期诊断率。B超对于发现植入性胎盘有一定价值，但须仔细而明确地定位子宫蜕膜与胎盘的界限，对于有胎盘植入高危因素的产妇，应重视B超的异常发现。利用彩色超声多普勒观察胎盘血流图像，胎盘血流延伸到了子宫肌层，可预测植入性胎盘。近年来，文献报道三维彩色多普勒及磁共振成像也可用于植入性胎盘的术前诊断。

植入性胎盘与子宫粘连紧密，不能自行剥离，因此，在经阴道分娩时，若第三产程胎盘超过15 min不能剥离，行人工剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间不分离或部分不分离且出血较多时，要考虑胎盘植入。而剖宫产在胎儿娩出后行人工剥离胎盘困难而深入子宫肌层也要考虑胎盘植入。植入性胎盘在术前往往是很难诊断的。因此，根据病史、临床表现、辅助检查，对有植入性胎盘潜在可能者，在分娩时应提高警惕。手术切除的胎盘植入部位或子宫要送病理检查，在子宫肌层或浆膜层见绒毛组织，则可确诊为植入性胎盘。

2 植入性胎盘患者的处理

对于有胎盘植入高危因素的患者，尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者，要警惕植入性胎盘的可能，做好产时或术中大出血的应急准备，产前与患者和家属充分沟通，告知风险及救治方案。治疗方法的选择要结合患者的年龄，有无生育要求及胎盘植入情况综合而定。切除子宫要慎重，但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法，出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术，以挽救患者生命。

［1］戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因［J］.实用妇产科杂志，2008，24(12)：706-707.