肾上腺偶发瘤49例诊治分析

贾梦瑞，周亚洲，马明明

(1.河南职工医学院，郑州 451191;2.河南省人民医院，郑州 450003)

肾上腺偶发瘤是指在临床上无内分泌症状和体征，而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变。近年来随着影像学技术的提高及健康体检的推广，其发现几率越来越高。河南省人民医院2000年～2011年共收治49例肾上腺偶发瘤，现回顾分析临床资料，探讨其诊治方法。

1 资料分析

该组49例患者，男性24例，女性25例，年龄22～57岁，平均39岁。左侧偶发瘤23例，右侧偶发瘤26例。其中以腰痛、腰酸、腰部不适就诊发现者28例，以高血压就诊发现者7例，其余病例为健康体检时发现。所有患者均行血儿茶酚胺、肾素、醛固酮、皮质醇、24 h尿香草扁桃酸(VMA)及常规生化检查。结果：血、尿儿茶酚胺升高4例，血皮质醇升高2例，血醛固酮升高2例，血糖升高和糖耐量异常3例，低血钾1例。余病例检查在正常范围。该组病例均行B超检查，B超提示肾上腺占位37例。39例做肾上腺CT、MRI检查，CT检查发现者11例，MRI检查发现者4例。肿块大小1.0～11.0 cm，平均4.6 cm。直径＜3 cm者14例，3～6 cm者24例，＞6 cm者11例。

该组中42例行肾上腺肿瘤切除或患侧肾上腺切除治疗，7例随访观察。手术病例中开放手术37例，腹腔镜手术切除5例。术中出现血压波动4例，处理后恢复平稳。所有病例术后无严重并发症发生。切除肿瘤直径1.5～11.0 cm，平均5.0 cm。1例转移癌后确认为肝癌转移。

2 结果

手术病例术后病理检查示皮质腺瘤29例，嗜铬细胞瘤7例，原发性醛固酮瘤3例，肾上腺髓性脂肪瘤2例，转移癌1例。

39例手术患者出院后获得随访，随访时间2～32个月，平均21个月。肝转移癌患者术后8个月死于原发病。其余患者在随访期间均未见肿瘤复发。7例未手术患者，3例随访6～12个月，3例随访12～24个月，1例随访29个月，肿瘤无明显增大，亦无阳性症状出现。

3 讨论

肾上腺偶发瘤亦称为肾上腺意外瘤，指在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行影像学检查时偶然发现的肾上腺肿瘤。随着健康体检的普及以及医学影像技术的不断发展，肾上腺偶发瘤的检出率逐渐增多，约占全部肾上腺肿瘤的 30%［1］。Barzon等［2］总结文献报道的71 206例尸检资料，其平均发病率为2.3%(1% ～8.7%)。肾上腺偶发瘤的发病机制目前尚不十分清楚。肾上腺偶发瘤的诊断对于其治疗方法的选择和预后至关重要。肾上腺偶发瘤的诊断要明确肿瘤的大小、内分泌功能情况及良恶性。

影像学检查能为肾上腺偶发瘤的临床评价提供重要信息。目前，肾上腺偶发瘤的定位诊断多依靠B超及CT。B超具有简便易行，无创且费用低等优点，在健康体检或门诊检查时可作为首选，该组中B超检查中首先发现者37例，占76%。但B超对于小于1～2 cm，尤其是小于1 cm的肾上腺偶发瘤以及左侧的偶发瘤易漏诊。CT是检查肾上腺的最基本的影像学手段，具有快速准确、结构分辨力强等优点。MRI对于肾上腺偶发瘤进行定位并不优于CT，但MRI可获得矢状面图像，对体积较大的肿瘤(5 cm以上)能更好地显示解剖关系和组织生化信息，对明确肾上腺肿瘤的性质和来源、判断腔静脉内有无癌栓及浸润范围有一定的帮助［3］。

在肾上腺偶发瘤中，最多见的为皮质腺瘤，其次为髓质肿瘤。在既往报道肾上腺偶发瘤中有功能者占33.0% ～38.3%［4］。因此须对肾上腺偶发瘤进行内分泌功能检查，应包括血、尿皮质醇，血醛固酮，血、24 h尿儿茶酚胺及血钾等。但术前的化验检查与术后结果具有一定的差异。因此对疑有内分泌功能的肿瘤，要作重复多次检查避免漏诊。有学者提出必要时也可作131I-MIBG和肾上腺核素扫描成像［5］，但是由于价格昂贵和技术限制，开展难以普及。

确定肾上腺偶发瘤的良、恶性是决定手术与否的关键。在肾上腺偶发瘤中恶性的很少，而且以皮质癌多见。但与常见皮质癌不同的是症状较轻、实验室检查阳性率不高。目前比较公认的肾上腺偶发瘤肿瘤良恶性鉴别最可靠的标准为肿瘤的大小。一般认为恶性肿瘤直径多大于6 cm，而良性肿瘤直径多小于3 cm，且随着肿瘤直径的增大，其恶性的危险性将增加，但仅凭影像学检查及肿瘤大小对肾上腺偶发瘤定性非常困难，且意见不一［6］。有学者提出用穿刺活检来确定，但穿刺技术要求高且阳性率较低［3，7］。从恶性肿瘤角度考虑作者不主张穿刺活检，对于实在确定有困难的手术探查较合适。

肾上腺偶发瘤的治疗多倾向于积极手术处理。目前认为对于功能性肾上腺肿瘤、恶性肾上腺肿瘤(无论原发还是转移瘤)以及直径大于6 cm的无功能肿瘤，均应行手术切除。对于直径介于3～6 cm的无功能肾上腺偶发瘤亦应手术切除，而对于直径小于3 cm的肿瘤则可行随访。目前常用的手术方法包括开放性手术及腹腔镜手术。肾上腺腹腔镜手术有创伤小、恢复快等特点，日益普及。但腹腔镜肾上腺手术对术者要求较高，作者认为技术不成熟的医院以开放手术为宜。因肾上腺属内分泌器官，术前必须充分准备，怀疑为嗜铬细胞瘤或定性不明确而需手术治疗者应按嗜铬细胞瘤进行术前准备，对于疑为柯兴氏综合征的患者，在于围术期应用皮质激素替代疗法。

Barzon等［2］随访分析了246例肾上腺偶发瘤，得出肾上腺偶发瘤恶性危险很低的结论，认为对大多数肾上腺偶发瘤进行保守处理是合适的。国内多数学者的意见是对肿瘤直径在3 cm以下，无功能又无恶变倾向的患者建议随访［8］。作者对直径小于3 cm的6例患者行6～29个月的随访，未发现明显异常。

总之，肾上腺偶发瘤诊断并不困难，但目前诊断技术尚无法解决如何鉴别肾上腺偶发瘤良恶性。所以治疗时应采取积极的手术态度和密切的术后随访。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004.

［2］Barzon L，Boscaro M.Diagnosis and management of adrenal incidentalomas［J］.J Urol，2000，163(2)：398-407.

［3］鞠 文，王智宇，赵 军，等.肾上腺偶发瘤的诊治分析［J］.临床泌尿外科杂志，2007，6(22)：440-442.

［4］吴瑜璇，祝 宇，孙福康，等.肾上腺偶发瘤的诊治［J］.现代泌尿外科杂志，2009，2(12)：81-82.

［5］谢 建，高永举，武新宇，等.SPECT/CT 131I-MIBG显像在嗜铬细胞瘤诊断中的应用 ［J］.山东医药，2010，26(50)：74-76.

［6］Nwariaku，Fiemu E.Current approach to the adrenal incidentalomas［J］.Oncology，2003，20(3)：81-89.

［7］王永刚，常喜华，孔祥波，等.肾上腺偶发瘤41例诊断分析［J］.中国实验诊断学，2009，5(13)：23-26.

［8］纪志刚，杨 庆，李汉忠.肾上腺偶发瘤诊疗现状和进展［J］.中华外科杂志，2007，8(55)：321-324.