子宫肌瘤的治疗进展

马 铟

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30～50 岁妇女。25%～30%的患者会出现月经过多、盆腔压迫症状，严重影响生殖健康及生命质量。治疗方案多种，包括期待治疗、药物治疗、介入治疗、消融治疗以及传统的手术治疗及近年来广泛开展的微创手术治疗。为保证患者的身心健康，根据每个患者的具体情况而选择适当的治疗方案是非常有必要的。现对其治疗，特别是微创手术治疗进行综述。

1 期待治疗

期待治疗有其独特的优势，也越来越多被人们接受，期待疗法主要适合于子宫＜12 周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女，每3～6 个月复查1 次，随诊期注意子宫是否增大，症状有无出现，必要时B 超复查。否则随时可改用手术治疗。文献报道，只要有足够高分辨率的超声或MRI 作随访，即使＞12 孕周大小的肌瘤也可选择期待疗法。

2 药物治疗

子宫肌瘤目前普遍认为是雌激素和孕激素依赖性肿瘤。雌激素能诱发并促进肌瘤生长。子宫肌瘤周围的平滑肌有更多的雌激素受体和孕激素受体。说明肌瘤同时和雌激素和孕激素有关，研究表明孕激素能促进肌瘤生长。因此，应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂可使肌瘤缩小，但生育期妇女停药后易复发。而围绝经期妇女可诱导其绝经而使肌瘤消退。适应证包括:(1)子宫小于2 个月妊娠大小，症状轻，近绝经年龄;(2)肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者;(3)肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45～50 岁的妇女;(4)较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者;(5)手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症;(6)肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件;(7)有内科合并症且不能进行手术者［1］。目前临床常用的药物有以下几种:

2.1 促性腺激素释放激素激动剂 是目前治疗子宫肌瘤最有效的药物。它的作用机制是:(1)GnRHa 与GnRH 受体(GnRH-R)结合，使血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)水平暂时增加;如长时间使用，GnRHa 与脑垂体表面受体强力结合，在脑垂体内部被分解，使垂体敏感性降低，从而降低LH、FSH 水平，同时使血清中E、P 水平一过性上升后随即下降，以达到缩小肌瘤的作用。(2)GnRHa 还可降低表皮生长因子受体，减少子宫和肌瘤的血流量，增加细胞凋亡，使肌瘤缩小［2］。目前常用的药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。一般用药不超过6月。尤其适合围绝经期子宫肌瘤患者。

2.2 米非司酮 它具有抗孕激素活性，抑制孕激素受体表达，抑制子宫肌瘤组织中EGF 的表达，减少子宫动脉血流使使子宫肌瘤血供减少，引起子宫肌瘤萎缩的作用［3］。但是我们临床上常会遇到停药后复发的问题，目前尚不能完全替代手术治疗，但对于严重贫血不能马上进行手术者，术前用药可缩小肌瘤，纠正贫血，减少术中出血，降低手术难度。

2.3 丹那唑 是17d-乙炔丸酮的衍生物，抑制下丘脑-垂体功能，使FSH 和LH 水平降低，从而抑制卵巢性激素的产生，一般用药3-6月。但是停药后容易再次长大。

2.4 雄激素 常用药物有甲基睾丸酮和丙酸睾丸酮。雌激素浓度高是肌瘤发生的重要因素之一。雄激素能拮抗雌激素，抑制垂体从而抑制卵巢内分泌功能，进而缩小肌瘤、减少出血量，但每月用量不宜超过300 mg。临床上亦多作为辅助用药。

2.5 中药治疗 现代常用中成药桂枝茯苓丸。中医认为，子宫肌瘤与正气虚弱、血气失调有关。发病机理为气血运行不畅，局部气血凝滞。治当活血化瘀。桂枝茯苓胶囊方中桂枝温通血脉，茯苓益心脾之气，丹皮、芍药、桃仁化血瘀、清淤热。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消症块之效。研究证实，桂枝茯苓胶囊尚有轻微的抗雌激素作用，也有助于子宫肌瘤瘤体缩小［4］。

3 介入治疗

用于对药物治疗症状缓解不明显，肌瘤术后复发不愿手术或手术困难的患者，主要采用子宫动脉栓塞(UAE)。1995年法国Ravinal 首次采用子宫动脉栓塞术(UAE)以来，国内外广泛开展该技术并取得满意效果，认为是一种微创、安全而有效的治疗方法。机制是栓塞子宫动脉使肌瘤发生缺血坏死，然后肌瘤被吸收或坏死后被排除。经临床观察.栓塞子宫动脉只引起肌瘤坏死，而没有发生子宫体大面积坏死。栓塞双侧子宫动脉后供应子宫的血流明显减少，甚至部分子宫内膜血管被栓塞剂堵塞，月经量过多症状马上得到改善.随后瘤体逐渐缩小，肌瘤引起的并发症状减轻或消失［5］。子宫肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌瘤内血供是否丰富，应根据子宫肌瘤内的血流量分型来确定是否适合UAE 治疗。我们认为UAE 是子宫肌瘤治疗史上的一个新突破.具有优良的中远期疗效，且有出血少，恢复快，微创等优点，并未增加术后再手术率，尤其适用于治疗以月经增多为主要症状的子宫肌瘤患者，但是对于以压迫症状为主者，还是以选择子宫肌瘤剔除术为宜.应根据患者的主要症状和治疗目的选择合适的治疗方法。

4 超声消融治疗

子宫肌瘤是发病率高的性激素依赖性良性肿瘤，肌瘤是高密度的结缔组织和平滑肌纤维，含水量少，血流缓慢，增生活跃，有假包膜阻隔热能，消融治疗不会造成正常组织的损伤，肌瘤热耐受性差，受高热后易发生凝固变性，经自然腔道与外界相通，有利于治疗［6］。超声消融技术是将高强度的超声波聚焦在靶肌瘤内，致肿瘤组织瞬间(1～3 s)凝固性坏死。有研究表明，肌瘤体积被消融10%，即可获得临床症状的缓解，且症状缓解持续时间的长短与凝固坏死的肌瘤体积呈正相关。因此，超声消融子宫肌瘤的长期临床效果有赖于对肌瘤进行大范围的消融，甚至完全消融。子宫肌瘤消融70%者的2年累积临床复发率＜10%［7］，而子宫肌瘤切除治疗后2年的临床累积复发率为10%［8］。可见，超声消融作为完全非侵入性的治疗手段，可以达到与手术治疗相当的临床效果。最常见的不良反应是皮肤灼伤。总之，镇静镇痛下超声消融治疗子宫肌瘤是安全、有效的，可以单独用于子宫肌瘤的治疗。

5 手术治疗

子宫肌瘤的传统治疗手术方式是经腹的子宫全切除术、子宫次全切除术和及子宫肌瘤剔除术，以前经腹子宫全切除术是最主要的手术方式。近十几年来，随着微创手术的普及推广，经阴道的和经腹腔镜的相应子宫术式均逐渐开展。我们认为，各种途径的子宫切除各有利弊，腹式、阴式和腹腔镜手术各有所长，互相融合、共同发展，但是当今妇产科手术遵循微创原则，所以应在可能的情况下首选微创治疗。

5.1 子宫全切除术 包括传统的经腹手术，阴式子宫切除，腹腔镜子宫切除及腹腔镜下阴式子宫切除术。其优点是可以全部完整地切除病变子宫，无肌瘤复发及宫颈残端癌之忧。但是手术相对复杂，术中易发生副损伤;并可使卵巢的血供减少1/2，造成卵巢功能早衰;切除了子宫各组韧带，破坏了盆底的完整性，可能发生阴道脱垂。有专家提出进行子宫切除术方式的原则:在有条件无禁忌的情况下，应首选阴式子宫切除术，次选腹腔镜辅助的阴式子宫切除术或腹腔镜子宫切除术，最后选择经腹子宫切除术［9］。手术方式介绍如下:

5.1.1 经腹子宫切除术(TAH)是传统的手术方式，切口可根据需要延长，肠管可排开，手术空间大，视野暴露好，易于术者掌握，尤其适宜子宫体积大于孕l4 周的患者，但手术时间长、创伤大、术后恢复慢，患者不愿意接受.目前仅用于子宫内膜异位症伴广泛而致密的盆腔粘连或肿瘤较大、恶性肿瘤、盆腔肿物术前诊断不明等患者［9］。我们认为，近年来已逐渐被微创手术替代，但也是不可缺少的手术方式。

5.1.2 阴式子宫切除(TVH)阴式子宫切除术已有上百年的历史，由于不存在腹部切口，具有体表不留疤痕、手术创伤小、避免了术后腹部切口的疼痛和感染、肠道干扰少、患者康复快、住院时间短等优点，顺应了当前微创手术的潮流。近年，随着微创手术的飞速发展，阴式子宫切除术的比例显著增加。国外报道阴式子宫切除术占子宫切除术的60%～90%，阴式子宫切除术的成功与否，关键在于手术指征的选择是否恰当。有盆腔粘连的患者为其禁忌之一，故术前需严格筛选，如有剖宫产病史的病例不宜选择，因不易分离膀胱宫颈间隙;术前行双合诊及三合诊，充分了解子宫的活动度、子宫直肠陷凹有无结节等。第二，医生应具有丰富的手术经验并掌握清晰的盆腔解剖知识，同时做到切开准确、分离细致、显露轻巧，这可有效避免术中及术后并发症的发生［10］。我们认为:只要掌握了适应症，熟练运用所学知识，术中做到细致，阴式子宫切除术就能体现出绝对的优势。在倡导微创及提高妇女生活质量的今天，阴式子宫切除术是一种值得广泛推广的术式。

5.1.3 腹腔镜下子宫切除术(LTH)由于其不必开腹，腹壁无疤痕，受到广大患者的青睐。腹腔镜已被广泛用于全子宫切除术。国外报道，21世纪腹腔镜全子宫切除术将是子宫切除的主要术式。手术中的难点在于处理手术中遇到宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症致腹盆腔严重粘连者，要行腹腔镜全子宫切除术就有一定困难。在此术式开展初期，因上述原因而中转开腹者较多，现在随着手术操作技术的熟练，中转开腹者明显减少［11］。所以我们认为腹腔镜全子宫切除术具有创伤小、腹腔干扰少、术后恢复快等优势。作为手术医生必须具备良好的操作技能，手术过程要沉着、冷静，操作准确无误，掌握正确的解剖关系，避免副损伤。

5.1.4 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)具有开腹式手术及阴式手术共同的特点，优点是视野暴露好、对输尿管易识别，能彻底止血。拓宽了相应的手术适应证，减少了并发症。在腹腔镜下处理子宫血管后行阴式子宫切除术，可减少术中出血，使阴式手术更容易进行。据报道LAVH 中转开腹率一般在3%左右，如严格选择手术适应证，提高镜下操作技术，中转开腹率可进一步下降［12］。我们认为，对于大子宫(＞孕12 周)或有手术史(如剖宫产)的患者，该术式具有明显的优越性，弥补了单纯阴式手术视野暴露差而导致的手术困难，降低了中转开腹率。

5.2 次全子宫切除术 次全子宫切除术术式中，阴式、腹腔镜下和经腹手术呈鼎足之势，各有所长。手术方式应“因人而异”。手术方式的选择需考虑患者的病情和手术条件，医生的手术经验、技术、手术设备及麻醉效果。在保证手术的效果和安全的前提下，尽量选择微创手术，患者要求保留宫颈，有次全子宫切除指征时，相同条件下，手术途径选择的顺序是:阴式次全子宫切除术，腹腔镜次全子宫切除术和开腹次全子宫切除术［13］。因此我们既要尽可能选择微创手术，使患者的利益最大化;又要严格掌握手术适应证选择治疗方案。

5.3 子宫肌瘤剔除术 包括传统的经腹子宫肌瘤剔除，阴式子宫肌瘤剔除，腹腔镜下子宫肌瘤剔除及宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤剔除术。阴式子宫肌瘤剔除和腔镜剔除的最大肌瘤直径低于开腹，而平均肌瘤总数、肌壁间肌瘤数及浆膜下肌瘤数与腹式无差异。说明中小肌瘤比较适合阴式剔除术及腔镜剔除术等微创手术［14］。过去认为腹腔镜子宫肌瘤剔除因受到手术空间以及手术技巧的特殊要求，应限于肌瘤较小或个数＜3 个或子宫增大＜孕14 周［15］。现在在术前考虑子宫体积大小的同时，更关键的是肌瘤位置的判断以及有无盆腔疾病，这对是否能够在腹腔镜下顺利完成手术至关重要［16］。包括以下几种方式:

5.3.1 经腹子宫肌瘤剔除术(TAM)适应证广泛，适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者。它不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此特殊部位的肌瘤、多发性子宫肌瘤、体积大于12 孕周的子宫肌瘤以及多发性子宫肌瘤剔除术后复发患者，应首选开腹肌瘤剔除。

5.3.2 阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)阴式手术是一种传统的手术方法，已有上百年历史，该术式通过自然生理穴道完成手术操作，无须开腹，对胃肠道干扰极小，符合微创原则，患者损伤小、康复快，近年来在临床开展的经阴道子宫肌瘤剔除术被认为有希望发展为子宫肌瘤微创治疗的主流术式之一而受到重视。该术式的最大优点是:术者可在直视下进行每一步操作，不仅避免腹腔镜下不能利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤的缺点，而且无须复杂、昂贵的手术器械，缝合较容易，具有更直观、更精确等优点，适合经济欠发达地区普遍开展。

5.3.3 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)随着医疗技术的不断完善，LM 技术越来越安全，在临床中的手术适应症范围也逐步扩大。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快等特点，同时保持了盆底解剖结构的完整性，未破坏子宫的正常生理功能，因而逐渐代替了传统的开腹手术。相对于传统开腹手术，由于腔镜操作的局限性，肌瘤剔除后创面的止血和切口的缝合就成为LM 成功与否的主要问题，娴熟快捷的镜下缝合技术是成功止血的关键［17］。我们认为，只有熟练地掌握腔镜缝合技术才能更好地做到微创，否则则有可能使微创变成巨创。

5.3.4 阴式辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术(VALM)对于单纯行LM 或TVM 较困难者，合理设计手术流程，可有效扩大手术适应症，缩短手术时间及减少术中出血，降低手术风险。作为LM 或TVM 的一个补救手段，避免中转开腹，减少医患矛盾和开腹手术疤痕、黏连等［18］。

5.3.5 腹腔镜下动脉阻断术(LUAO)其治疗子宫肌瘤主要是受到子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤(UAOE)方法的启示。子宫动脉阻断后术中出血减少，手术视野变得相对干净，有助于完成复杂和困难的解剖，保证多个肌瘤的顺利剔除，减少误伤盆腔和输尿管的可能，并可减少术后发热，术后复发率低，临床效果满意，拓宽了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术适应症。但对于卵巢及生育功能的影响还有待进一步研究［19］。这个方法的普及尚有许多的困难。

5.3.6 宫腔镜子宫肌瘤电切术 是在宫腔镜直视下，通过镜内电切环对肌瘤进行切除的微创技术，既能切除肌瘤，消除临床症状，又能保留子宫，创伤小，恢复快，一般选择的肌瘤直径＜5 cm。但是宫腔镜手术常见的并发症有子宫穿孔、术中和术后出血、水中毒、宫腔黏连、感染等。因此具有先进的器械、熟练的操作技巧、严密的监护，方可有效防止并发症发生［20］。该手术目前已广泛应用于临床，成为治疗子宫粘膜下肌瘤的首选方法。

综上所述，子宫肌瘤的治疗要采取保守治疗还是手术是根据症状、体征及个人的具体情况包括其意愿而决定的。治疗方案的选择多种多样。必须有针对性、个体化的治疗。我所强调的是:现在妇产科手术遵循微创原则，所以应在严格掌握适应证的情况下尽可能的首选微创治疗。

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