难治性肺炎支原体肺炎24例治疗体会

苗玉洁，李 磊，王学敏

肺炎支原体(MP)肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染常见病原体，可导致肺炎支原体肺炎(MPP)，并可引起肺外并发症。近年难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)病例有逐渐增多的趋势，现对我院收治的24 例RMPP 患儿的临床资料进行回顾性分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24 例RMPP 均为我院儿科病房2008年1月～2011年9月收治的住院患儿，均符合以下标准:(1)临床表现病情重或出现严重肺外症状。(2)单用大环内酯类抗生素1 周无反应。(3)病程超过1月仍迁延不愈。(4)符合《实用儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标准［1］。其中男11 例，女13 例，年龄5～12 岁，平均年龄7.5 岁。四季均有发病。城市患儿15 例，农村患儿9 例。

1.2 临床表现 本组24 例均以发热、咳嗽发病。体温均＞

39℃，超过40℃的有13 例，表现为稽留热，用退热药不能满意退热。咳嗽剧烈，后期有痰。呼吸急促15 例，12 例呼吸音明显降低，10 例可闻及中或细湿罗音，13 例有胸腔积液。

1.3 肺外症状 本组24 例全部有心肌损害，肝功异常8 例，谷丙转氨酶最低246 U/L，最高1 028 U/L，血小板减少2 例，溶血性贫血1 例，全身皮肤斑丘疹2 例。

1.4 实验室检查 发病7 d 及14 d 采用被动凝结法检查血清MPIgM 滴度。24 例患儿抗体滴度均大于等于1:160 以上，(8 例7 d 时查阴性，14 d 复查阳性)，血常规检查:8 例白细胞总数正常，13 例白细胞总数升高，3 例白细胞总数降低，血红蛋白1 例降低，其余正常，血小板2 例降低，12 例升高超过400，24 例血沉不同程度升高，最快100 mm/h，C 反应蛋白22例增多，2 例正常。8 例肝功异常，谷丙转氨酶246～1 028 U/L，病毒性肝炎标志物阴性，全部病例CK-MB 升高，6 例肌钙蛋白升高，4 例心电图示T 波改变。

1.5 影像学检查 本组24 例X 线胸片均可见大片状高密度影，以右中、下肺为多，6 例双侧浸润。24 例均做肺CT 检查，13 例有不同程度的胸腔积液，5 例有肺不张改变。

1.6 治疗方法(1)抗生素选用:静脉用阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，每天1 次，连用5 d;然后静脉用红霉素20～30 kg/d，每天2 次，连用14～21 d，或再用阿奇霉素3 d，用3 d 停3 d。(2)注射用人血免疫球蛋白，400 mg·kg－1·d－1，用3～5 d。(3)甲强龙2 mg·kg－1·d－1，连用5～7 d。(4)有喘息症状的患儿给予布地奈德混悬液+特布他林雾化液雾化，喘息轻重决定用药次数，时间为1～2 周，喘息好转停用。(5)有肝功损害及心肌损害的分别加用甘草酸二铵3 mg·kg－1·d－1，共2 周，及果糖二磷酸钠0.15 mg·kg－1·d－1，共2 周。(6)胸腔积液视情况在B 超引导下穿插抽液，每2 天1 次，至不能抽取出液体为止。

1.7 治疗结果 所有病例退热时间为7～14 d，14 d 后咳嗽明显好转，22 例在住院4 周内出院，又胸腔积液的4 周时复查胸腔B 超及肺CT，12 例积液4 周全部吸收，1 例在6 周时吸收，1 例胸腔积液的6 周出院，1 例肝功损害的住院8 周出院。全部病例均治愈出院。

2 体会

在重症肺炎中，MP 感染占有一定的比例，应该引起临床医师的重视。重症难治性肺炎支原体肺炎的产生我们认为有以下几方面的原因。

本病早期病原学检查比较困难。肺炎支原体肺炎早期症状及体征无特殊性，MPIgM 在7～10 d 产生，第3～4 周达到高峰，不利于早期诊断。肺炎支原体肺炎的发病除了MP 的直接黏附、侵入直接造成细胞损害外，它的免疫炎性反应也是造成重症难治性肺炎支原体肺炎的原因之一，目前认为免疫学发病机制在MPP 发病中起重要作用，主要是自身免疫和免疫抑制。自身免疫学说认为MP 作为抗原，MP 感染后与机体的心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在着共同抗原，MP 感染后淋巴细胞产生自身抗体，MPP 常有多系统并发症可能是因为抗原抗体产生的免疫复合物激活补体，产生细胞因子，释放溶菌酶中的水解酶，引起增生和破坏性病变。在感染MP 的呼吸系统内，T 细胞同时具有免疫保护和免疫致病的二重性。可以直接造成呼吸系统的免疫损伤［2］。

我们治疗重症难治性肺炎支原体肺炎的体会是:(1)首先选用的是阿奇霉素，然后根据情况后续应用红霉素，疗程要足够长。(2)在炎症高峰期要及时应用丙种球蛋白和糖皮质激素，阻断免疫性炎症的损伤。(3)对有胸腔积液的患者要及时胸腔穿刺抽液。(4)做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅，及时吸痰吸养，保持正常的氧合。(5)给予足够的支持治疗。

［1］胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2002:118.

［2］刘 洋，李 敏.肺炎支原体肺炎发病机制的研究进展［J］.临床儿科杂志，2011，29(2):197-198.