外伤性颅后窝血肿39例临床分析

周相军 乔 俊 朱映辉

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 46400

外伤性颅后窝血肿39例临床分析

周相军 乔 俊 朱映辉

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 46400

目的探讨外伤后颅后窝血肿形成原因，发病机制防治措施及预后面。方法总结39例外伤性颅后窝血肿的临床表现治疗结果和预后。结果39例外伤性颅后窝血肿保守治疗7例，手术32例，恢复良好33例，重残2例，死亡4例。结论外伤性颅后窝血肿是一种少见特殊的颅内血肿，以硬膜外最多见，及时发现做出诊治、手术，防止枕骨大孔疝降低致残率及病死率。

外伤性;颅后窝血肿;枕骨大孔疝

外伤性颅后窝血肿是颅脑外伤中一种少见的、特殊的颅脑损伤，其临床表现、诊断、治疗与幕上血肿不同，如治疗不及时致残率和病死率较高。我院2003－01—2010－04，共收治外伤性颅后窝血肿39起例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男25例，女14例;年龄5～70岁，平均42.8岁。受伤原因:车祸27例，跌伤9例，坠落2例，打击伤1例。着力点在枕部35例，颞枕部3例，顶枕1例。受伤至入院时间6 h内3例，1～12 h内5例，12～24 h 11例，1～3 d 9例，3 d以上11例，同期外伤性颅内血肿1363例的2.86%。

1.2 临床表现 伤后原发性昏迷23例，其中持续昏迷3例，意识障碍呈进行性加重7例，伤后始终清醒9例。入院时GCS评分:13～15分者13例，9～12分者11例，6～8分者9例，3～5分者6例。有头痛者35例，呕吐者37例，血压升高者17例，呼吸深慢而不规则3例，枕部软组织肿胀及乳突区迟发性瘀血斑共19例，颈部抵抗13例，单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大4例，共济失调者6例，锥体束征者14例。

1.3 影像学检查 入院是均行脑部CT扫描，第2、3、5天分别复查头颅CT扫描头颅MRI检查，若有意识加深，随时急诊复查头颅CT，首次CT扫描发现颅后窝血肿19例，复查CT发现20例，其中4例为幕上血肿清除术中后继发幕下血肿。血肿类型:硬膜外血肿29例，其中跨横突者17例，硬膜下血肿2例，小脑内血肿8例。血肿量≤10mL者7例，10～40mL者32例，合并幕上血肿6例，幕上对冲部位损伤14例，原发性脑干损伤2例，伴有枕骨骨折26例，颅底骨折3例，人字缝分离4例。

1.4 治疗方法 本组病例32例行手术治疗，硬膜外血肿27例，硬膜下血肿1例，小脑内血肿4例。7例保守治疗，小脑内血肿4例，硬膜外血肿2例，硬膜下血肿1例

2 结果

本组伤后3～6个月GCS评分恢复良好33例，重残2例，死亡4例。

3 讨论

外伤性颅后窝血肿在临床上较少见，占颅内血肿的2.6%～6.3%［1］。本组仅占2.86%，由于颅后容量有限，随着血肿的形成和扩大，压迫脑干容易出现急性梗阻性脑积水［2］，导致幕上脑积水，增加颅内压，进一步加重病情。故一旦发生外伤性颅后窝血肿，易发生枕骨大孔疝病死率极高［3］。

颅后窝血肿多数是由直接暴力引起的损伤，以硬膜外血肿最多见，本组硬膜外血肿占74.3%，其中86.2%以上的硬膜外血肿，伴有枕骨骨折，故发现枕部受力枕骨骨折应注意颅后窝血肿的发生，4例无骨折外伤性颅后窝血肿，是受伤时颅骨变形撕破硬膜血管所致。

本组亚急性颅后窝血肿占28.2%，其中发生原因为:⑴小静脉出血缓慢，首次CT扫描是血肿尚未形成。⑵由于颅内压增高，幕下已损伤血管，受损血管壁承受较高的压力，暂时起压迫止血作用。当幕上血肿清除术后或应用脱水剂脑组织复位，颅内压降低，局部压迫作用消失，使原处于闭塞状态，受损血管开放出血、渗出或漏出。⑶病人燥动，血压升高，原挫伤或硬化的血管出血。⑷病人多有低血压或呕吐误吸，引起脑组织缺血、缺氧，酸性物质增多，加重血管舒缩机制障碍，可导致继发性出血。⑸由于凝血功能障碍，或病人出血凝血消耗凝血因子，致凝血功能障碍更加重出血，血肿形成，因此应高度警惕颅后窝迟发性血肿发生［4］，应及时复查脑CT扫描。

头痛、呕吐、颈部疼痛、部抵抗进行性意识障碍是颅后窝常见症状。病人意识昏迷瞳孔反射存在，呼吸节律改变，小脑、脑干体征是该病特征性临床表现，同时也是枕骨大孔疝形成前期表现，一旦出现病情危重死亡。因此，伤者凡枕部着力，有枕骨骨折、头痛、呕吐症状进行性加重，颈枕部头皮肿胀或出现乳突区迟发性淤血斑者即应考虑颅后窝血肿的可能。由于头颅CT、MRI扫描检查不仅可以精确地显示血肿部位，血肿量，血肿与横窦、乙状窦、脑干重要结构的关系。而且能显示脑干四脑室受压情况，以及幕上是否脑积水，不仅大大提高了颅后窝血肿检出率，而且为提高手术治疗创造了重要条件，以及术后病人疗效预后评估提供依据。在病人未出现特征性临床表现前，应及时行头部CT检查、头颅MRI检查，以便早作诊断降低病死率。

只要颅后窝血肿占位效应存在，绝大多数血肿应急诊手术血肿清除减压，血肿量＞10mL即有手术指征，但硬膜外静脉沟窦血肿除外［1］。因其不足10mL血肿可影响静脉回流，幕上颅内压升高，血肿机化后会引起静脉狭窄，慢性颅内压升高，导致严重后果。血肿＜10mL无意识障碍及临床症状，复查CT血肿无变化，特别是血肿合并凹陷骨折嵌入静脉窦，可暂保守治疗严密观察病情。本组小脑内出血9例，其中7例小脑半球血肿，最大径均＜3cm采用保守治疗，效果良好。

外伤性颅后窝血肿的手术处理:除常规开颅手术原则外，应注意以下几点:⑴幕上幕下血肿共存时，根据血肿对脑组织及脑干的危害性决定手术先后。⑵对于小脑内血肿、硬膜下血肿，骨窗应暴露横窦乙状窦边缘，以便发现控制小脑内血管和小脑上表面撕裂的桥静脉。⑶术前应侧脑室外引流术，预防及治疗急性梗阻性脑积水和脑组织膨出。侧脑室引流术时，为了防止对脑干后组脑神经牵拉挤压以及小脑上疝，脑脊液引流应保持在Monro孔水平上20 cmH2O柱缓慢引流;术后3～5 d拔除引流管。⑷术中发现硬膜张力很高时，在硬膜上切一小口，用脑针穿刺抽吸血肿，和切开枕大池释放脑脊液后再剪开硬膜，预防脑组织疝出。⑸小脑组织挫裂伤，仔细止血，水肿明显，可切除小脑半球外侧部。必要时用骨膜、筋膜人工硬膜，减张严密修补硬膜行后颅窝扩容，对血肿较大偏下脑干受压后，咬除枕大孔后缘和寰椎后弓，解除对脑干的压迫。

术前意识水平是判断预后的重要指标，意识清楚GCS:9～15分患者保守或手术治疗预后均良好;意识模糊GCS:6～8分患者经及时治疗多数能恢复，常多有后遗症;意识昏迷GCS:3～5分患者合并脑干损伤、锥体束征阳性恢复率为33.5%，单纯后颅窝血肿如能治疗及时也预后良好［4］，即使合并幕上血肿，只要及时诊断治疗，也能收到满意效果。只有合并广泛而严重的脑挫裂伤，脑干损伤预后不良。本组GCS:3～5分6例，死亡4例，重残2例。

总之，外伤性颅后窝血肿是一种少见特殊的颅脑损伤，提高对其认识，警惕颅后窝血肿发生和发展，及时发现做出诊治手术，防止枕骨大孔疝降低致残率及病死率。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学校出版社，1998:341－342.

［2］Karasawa H，Furuya H，Naito H，et al.Acute hydrocephalus in Posterior fossa injury［J］.J Neurosurg，1997，86(4)，629－632.

［3］Hecimovic I，Blagus G，Krisrek B，et al.Successful treatment of traumtic acute Posterior fossa Subdural hematoma:reportof two cases［J］.Surg Neuol，1999，51(3):247－251.

［4］李迎山，毕可礼，崔灵岩，等.外伤性后颅血肿［J］.中华神经外科学杂志，1993，9:89.

R651.1+5

A

1007－8991(2012)04－0047－02

(收稿 2012－01－11)