微创治疗椎动脉型颈椎病临床分析

王映松，陈险峰，杨文海，宋在宇

椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病的常见类型之一，是由多种原因引起椎动脉受压和发生弯曲、痉挛或伴有椎动脉粥样硬化及转动牵拉推动脉时，引起椎—基底动脉供血不足的症状［1］。椎动脉造影可见椎动脉纡曲，变细或受压等，有资料表明CSA 有89%存在血管痉挛，目前临床上多采用扩血管药物，但治疗效果欠佳［2］。微创针刀经皮铲剥松解椎动脉周围软组织能有效改善椎动脉受压、缓解脑供血不足的症状。我科2009年3月～2011年11月采用微创针刀经皮松解椎动脉周围软组织治疗CSA，取得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组CSA 患者26 例，其中男11 例，女15例，年龄最大71 岁，最小41 岁，平均年龄55.8 岁;病程2～15年，平均8.9年。所有患者符合1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定的关于CSA 的诊断标准［3］。

1.2 治疗方法 患者取俯卧位，胸前垫一软枕，头前屈位，注意口鼻保持呼吸通畅，常规消毒铺巾，局部麻醉下进行针刀经皮铲剥松解治疗，一般选择在枕骨两侧的头后大小直肌及两侧头上斜肌的止点和寰椎棘突及枢椎棘突两侧的头后大小直肌、头下斜肌起点，横突后结节软组织也是治疗范围。为了不损伤神经、血管及重要组织，在进针刀治疗前，术者左手拇指触及到骨性标志，针刀到达骨皮质后调转刀口进行治疗，铲剥松解一般在头后大小直股和头下斜肌附着点骨面操作减少对周围重要组织的损伤，操作中针刀每次铲剥不能过深，一般在3 mm 内进行，每次铲剥松解一定要有在股纤维组织内铲剥的感觉，动作要缓慢，如有患者不适感应停止操作，每周1 次，3次为1 个疗程。颈部是脊髓高位，颈部重要的神经及血管较多，损伤后容易危及生命，经皮针刀铲剥松解肌纤维与手术直视下操作不同，因此要特别慎重，治疗后针眼给予酒精棉球及创可贴保护，为了避免术后纤维组织粘连，术后3 d 开始给予适当手法伸展颈部肌肉每日2 次，要求患者坐位时主动左右旋转颈椎，前屈后伸活动每日多次，消除粘连，减少疤痕形成。

1.3 疗效标准 优:症状、体征消失，旋颈症(－);良:症状基本缓解，体征有所改善，旋颈症(±);好转:症状有所改善，但不明显，体征仍有存在，旋颈症(+);无效:症状无改善，旋颈症(+)。

1.4 治疗结果 本组23 例随访患者均坚持1～2 个疗程，治疗期间未使用其它消炎镇痛药物及物理治疗，其中优13 例，良8 例，可2 例，差0 例。总有效率100%，优良率91.3%。

1.5 不适反应 治疗过程中未发现不适症状，少部分患者治疗后有短暂的晕觉，休息10 min 后恢复正常，本组23 例患者获得6～28 个月随访，患者症状及体征明显改善，无复发。

2 讨论

椎动脉型颈椎病(CSA)在颈椎病类型中较为常见，发病主要原因是椎—基底动脉供血不足，使脑缺血而产生眩晕可有猝倒史，卧床制动时好转，旋颈活动时症状加剧，由于患者颈部无明显疼痛，发病急，患者常被内科医生拟为“脑梗”，及“眩晕综合征”收住，常规检查诊断该病困难。临床诊断中常用头颅多谱勒来检查。头颅多谱勒的检测为椎基底动脉供血不足提供了一个无创伤性，简便又准确的诊断方法［4］。在诊断与治疗方面我们认为:要特别重视患者的临床表现，不能片面地强调影像学所见。

微创是以尽量减少组织和心理损伤，尽可能保留其生理功能为理念，通过运用一些专用医疗设备，以获得比传统手术切口小，组织损伤少而精确度高，效果肯定、术后恢复快、最终医疗效价比高的一门技术的学料［5］。国内很多专科医生采用微创或无创伤方法治疗CSA，如神经阻滞，穴位注射，物理治疗等，有一定疗效，但对因软组织压迫，牵拉椎动脉造成的脑供血不足的病因，未能达到松解软组织压迫，铲剥解除牵拉的作用。老年人血管弹性降低，周围软组织增生肥厚牵拉导致椎动脉向中线位移，从而导致走形迂曲［6］，微创针刀经皮铲剥松解治疗CSA，明确病因针对治疗，明确目标，松解剥离压迫及牵拉椎动脉而造成脑供血不足的病变软组织，如头后大小直肌，头上斜肌的起止点和横突后结节软组织的附着点。经皮微创针刀治疗最大缺点就是不能直视操作。要靠医生对解剖的熟知，要求医生右手持针刀、左手一定触及骨性标志，触及枕外粗隆、颈椎棘突、颈椎横突，因所有的肌肉都有附着点在骨皮质上，在骨皮质上操作是比较安全的。控制针刀深度及广度，避免损伤脊髓神经和椎动脉。通过23 例随访患者的治疗前后的头颅多谱勒检测发现，经过微创针刀经皮铲剥松解病变的肌肉纤维组织后，解除了对椎动脉的压迫和刺激，椎基底动脉血流速度和血流量在收缩期明显比治疗前增加。

CSA 的治疗采用针刀经皮铲剥松解病变组织操作简单、创伤小、疗效好、经济实用。在操作中应注意，注射局麻时要回抽试验，证实无血液，无脑脊液，针刀治疗属闭合性手术，是依靠术者对人体解剖的熟悉和骨性标志，经皮进行的一种全盲操作，故有人戏称它为“盲刀疗法”，稍有不慎就会酿成重大事故，治疗前备好急救器械和药品等。但是，对于该病的认识人们依然有许多未知的问题，需要扎实地深入研究［7］。

［1］印 武，田考军，熊桂林.星状神经节配合椎旁阻滞治疗椎动脉型颈椎病的临床观察［J］.颈腰痛杂志，2008，29(2):179-180.

［2］王全权，陈海林，宗 芳.穴位注射配合微波治疗椎动脉型颈椎病疗效观察［J］.颈腰痛杂志，2008，29(3):271-272.

［3］第二届颈椎病专题座谈会纪要.颈椎病专题座谈会拟定诊断标准及分型标准［J］.中华外科杂志，1993，31(8):472.

［4］张 艳，高 峰，越玉红.椎基底动脉供血不足的患者TCD 与BAEP 检查［J］.安徽医学，2005，26(5):436-437.

［5］刘尚礼，李春海.2006年脊柱微创专家研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，2007，27(4):310.

［6］杨 滨，李 玲，唐 萍.MSCT 血管造影对椎动脉型颈椎病诊断价值研究［J］.颈腰痛杂志，2009，30(6):508-510.

［7］党耕町.颈椎病外科治疗的现状与思考［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，19(2):58-86.