腓肠神经营养血管蒂皮瓣治疗跟骨骨折术后感染软组织缺损1例

李寿斌

成都中医药大学附属医院骨科 成都 610000

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男性，47岁，1 a前患者在家中不慎从高处摔下致右足跟受伤，在当地医院诊断为“右跟骨骨折”，予以内固定及取髂骨植骨手术治疗，术后切口一直未愈合，有分泌物，局部皮肤青紫形成窦道，其内可探见内固定物。5个月后在当地医院行内固定物取出术，但窦道一直未愈，间断流脓。门诊体检、摄片后以“右跟骨骨折术后感染伴窦道形成”收入住院。

1.2 治疗方法 (1)术前处理:完善入院相关检查，常规行创面分泌物培养+药敏检验，根据药敏结果选用针对性强的敏感抗生素，先行2次创面清创术及创面安装VSD负压引流装置，治疗5周，待感染控制后再行腓肠神经营养血管逆行筋膜蒂皮瓣转移修复术，修复右跟部软组织缺损。(2)手术方法:皮瓣设计:跟腱与外踝尖连线中点到腘窝中点连线为皮瓣轴线，外踝上5 cm为皮瓣旋转点［1］，测量此点到创缘最近距离为皮瓣蒂的长度，再以此点向近端轴线画出皮瓣长度，然后再以轴线为中心向近端设计皮瓣，皮瓣下面积略大于创面。切取皮瓣:沿蒂部切开皮肤、皮下组织，暴露小隐静脉和腓肠神经。根据神经所在位置调整已设计的皮瓣。切开皮瓣外侧缘皮肤达深筋膜，切开皮瓣近端皮肤，解剖暴露腓肠神经与小隐静脉，由近向远于深筋膜浅层掀起皮瓣。将皮瓣深筋膜与皮肤暂时缝合，防止皮下组织与深筋膜分离而损伤深筋膜层血管网。皮瓣蒂部皮肤切口位于真皮下，沿皮下向蒂部两侧分离，蒂部保留深筋膜3～4 cm。在皮瓣蒂旋转点至皮瓣近侧缘，保留1～2 cm皮桥，皮瓣掀起转移缝合时，经过明道转移至受区，将皮桥与明道皮缘缝合，以免蒂部受压。供应创面直接缝合。切取范围:两侧不超过小腿侧中线，近端达腘窝下，远端不超过外踝上5 cm，本例皮瓣为14 cm×10 cm大小。术后处理:抬高患肢，避免受压，局部保暖，常规预防感染、痉挛、凝血治疗，并予以改善微循环治疗。要密切观察皮瓣有无肿胀、有无皮下淤血、有无水疱形成，还要注意皮瓣皮温和颜色的改变。

2 结果

筋膜蒂皮瓣存活，软组织缺损修复，感染控制，骨骼、肌腱外露均覆盖。皮瓣色泽、质地、弹性良好。

3 讨论

1992年法国学者Masquelet［2］首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，发现任何皮神经都有丰富的营养血管与之伴行，并构成一条皮血管轴，在营养神经的同时发出多个皮支供应相应区域皮肤，因而可以形成带皮神经和伴行血管蒂的皮瓣。此项研究结果促进了皮瓣外科学的发展。

3.1 腓肠神经及其营养血管的应用 解剖腓肠神经并非一条神经，而是由腓肠内侧神经、腓肠外侧神经、腓肠交通支神经及腓肠神经主干4部分组成。这4部分走行位置均较表浅，其中腓肠内侧神经起点及走行部位均较其他神经深。钟世镇等［3］对皮神经的解剖学研究发现皮神经干的血供来源是多源性节段状分布形式，并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。进入皮神经干的供血渠道顺序依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。上述血管通常表现为两条静脉夹持一条动脉相伴行。Taylor将皮神经营养的血供分为主要动脉型和血管网型两类。一为皮神经伴随支，行程较长，口径较大的动脉;另一为营养皮神经的节段性横向小动脉升降支之间吻合形成的血管网状结构。腓肠神经的血供主要源于小腿后部的一些皮动脉，其中较主要的与神经伴行的血管是腘窝中间皮动脉，其浅支主要供应小腿上部皮肤，而深支与腓肠神经伴行下降，于小腿中上1/3处穿出深筋膜，行程中发出许多营养神经的血管，同时在小腿中下2/3处还发出皮支营养小腿后部皮肤。当深支伴行下降至小腿下1/3处时，在深筋膜层与腓动脉肌间隔穿支吻合形成丰富血管网，供应小腿下部皮肤，其最低的吻合支在外踝上约5 cm处。腓肠神经与小隐静脉的位置关系包括腓肠内侧神经位于小隐静脉深面;腓肠外侧神经位于小隐静脉外侧;腓肠交通支神经上中段位于小隐静脉外侧并有一定距离，而下段靠近该静脉等情况，腓肠神经主干全长伴行小隐静脉下降至外踝与跟腱之间［4］。

3.2 临床应用体会 对于足跟缺损的修复，以往可以利用的组织瓣如:小腿内侧皮瓣、腓动脉皮瓣、足底内侧动脉皮瓣、跟骨外侧动脉皮瓣等。但这些皮瓣均有皮瓣臃肿、需牺牲主要血管、皮瓣解剖层次较深、手术操作困难等缺点;而腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣能够克服上述缺点，术中可与受区神经吻合，例如将皮瓣中的腓肠神经断端与受区近侧的感觉神经吻合，皮瓣能够恢复较满意的感觉功能［5］。该皮瓣最大切取面积及修复范围尚未明确，本例皮瓣切取最范围达14 cm×10 cm，切取面积及修复范围均较大。在使用该皮瓣前对感染创面要彻底清创，清除坏死组织，待感染控制后再行该手术，且该皮瓣本身具有一定的抗感染能力。许令余等［6］发现带薄层肌肉的腓肠神经营养血管岛状皮瓣血运更为丰富，抗感染率增强。皮神经营养血管逆行皮瓣的静脉回流主要依靠营养血管伴行静脉和深筋膜浅面的静脉网等。由于皮瓣静脉尚收集肢体远端的部分静脉回流，因而存在双重灌流作用，临床上皮瓣切取面积过大或蒂部过长，容易因静脉回流障碍引起皮瓣水肿、瘀血甚至远端部分坏死。该皮瓣切取时宜自深筋膜层游离，以确保皮神经营养血管丛的完整;但由于皮瓣蒂较长，易产生血管痉挛，故移位时应避免过度牵拉，以保证皮瓣在无张力的状态下修复创面。需严密观察皮瓣及蒂部的张力，避免受压，必要时拆除部分缝线减张，如皮瓣淤血严重可在蒂部结扎小隐静脉。术后皮瓣应注意保暖，尤其是在天气寒冷时，一般局部温度不低于20℃，温差控制在3℃ ～5℃，防止血管痉挛导致手术失败。皮瓣浅层坏死时，可植皮创面。总之，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的血管神经蒂解剖位置恒定、变异小、蒂长、旋转范围大、皮瓣血运佳、容易成活;而且其动脉供血可靠、静脉回流充分;皮瓣切取操作简单且不牺牲主干动脉，不需吻合血管，其为目前较理想的修复足踝等部位软组织缺损的方法，值得推广。

［1］宓士军，张远成，陶连辉.应用腓肠神经营养血管皮瓣交腿修复对侧小腿及足踝部软组织缺损［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3):213.

［2］ Musquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied bythe vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic studyand clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1 115 －1 121.

［3］钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1):37 －39.

［4］蕈松，余国荣，陈振光，等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18(2):130 －131.

［5］陈绍宗，程飚，李跃军.神经端侧吻合重建足部皮瓣手术后感觉功能［J］.中华整形外科杂志，2000，16(3):149 －150.

［6］许令余，宁金龙，李小静，等.带薄层肌肉的腓肠神经营养血管岛状皮瓣临床应用［J］.组织工程与重建外科杂志，2007，3(2):80.