手术致椎弓根螺钉误入椎管、敷料遗留切口内1例报告

郑战营 李帅辉 王少营 李干卿 邢艳辉

河南襄城县人民医院骨科 襄城 461700

2011－07—08，我科收治1例第1腰椎爆裂骨折并双下肢截瘫患者，伤后在某院行“切开复位、椎管减压、AF钉固定术”，术后复查见椎弓根钉误入椎管，行二次翻修，术中又发现一块敷料遗留在切口内，报告如下。

1 患者资料

患者，男性，50岁，于2011－06－21由高约3 m处摔下，致伤腰部，疼痛，双下肢瘫痪，小便潴留，18 h后到某院在全麻下行“切开复位、椎管减压、AF钉固定术”。术后预防感染、脱水、对症治疗，13 d后切口“顺利”愈合拆线出院，因症状无改善到我院复查，阅读病人提供的术后第4天该院所做的CT片及X片，发现腰2右侧椎弓根螺钉贯穿椎管，建议住院翻修。入院时检查:病人一般情况可，体温正常，双侧腹股沟以下感觉、运动、反射消失，胸11至腰3后正中长约18 cm纵行切口，愈合可，仅在贴附的敷料上发现少许褐色侵渍，局部无红肿、波动。于2011－07－10在全麻下行“椎弓根螺钉调整术”，手术顺原切口进入，在分开皮下组织时发现少许脓样分泌物(取分泌物做培养及药敏实验)，沿脓腔在腰1平面、左侧骶棘肌和AF钉棒之间发现揉成团块状敷料一块，取出后见敷料上一端有红色血迹，深面尚“白净”，无特殊气味，韧性存在，并未“沤糟”，右侧腰2椎弓根螺钉进针点比Weinstein定位法(平分横突之水平线与沿上关节突外缘通过的垂直线交点)进针点偏内约8 mm，与矢状面的内倾角约18°，取出该螺钉，探针探查四壁皆有空虚感，按Weinstein法定位，保持约100°的内倾角重新拧入椎弓根螺钉，其他3枚螺钉顺原钉道也一并更换，放置钉棒固定系统，置引流管，逐层严密缝合，术后预防感染等治疗，引流量、性质同一般脊柱术后样，4 d拔出引流管，细菌培养未见细菌生长，13 d拆线，切口愈合良好，无脑脊液漏发生，神经症状无恢复。

2 讨论

椎弓根螺钉技术作为一项成熟而且疗效确切的治疗手段，广泛地应用于下腰椎病变的治疗中，然而随着其应用的增多，临床上并发脊髓神经损伤的病例日趋多见，成为椎弓根螺钉较为主要且严重的并发症之一，在脊髓神经损伤中神经根的损伤则更为常见。Esses等回顾性分析了619例使用椎弓根螺钉进行治疗的病例，术后神经根症状的发生率为4.7%，其中一过性神经麻痹占2.4%，永久性神经根损伤占2.3%。曾忠友等报道一组病例发生率为1.2%［1］;螺钉误入椎管多为部分性“擦边球”，似本例贯穿椎管正中者，确实少有发生，再加上有敷料遗留，则更为罕见。

螺钉植入不当，偏离方向，有可能进入椎管损伤脊髓或马尾神经，如穿出椎弓根外侧达椎体前方将大血管及相邻脏器，如穿入椎间盘则丧失内固定作用。常见植钉失误的原因有:(1)入点偏内;(2)内倾角过大;(3)入点偏内及内倾角过大均存在。术者对椎弓根的解剖不清楚，术前没有仔细阅片，对椎弓根的变异认识不足;椎弓根直径小或螺钉直径粗大。主要表现为:螺钉偏低穿过椎间孔上缘、螺钉偏内进椎板间隙或椎管内。主要预防措施有:术前认真阅片.确定椎弓根与横突之间的位置关系，了解弓根钉在水平面和矢状面上的进钉角度;术中显露横突根部，确定其中点的位置，充分显露“人字嵴”骨性标志，将“人字嵴”骨性标志和横突中点连线与上关节突外侧交点标志相结合显得尤为重要，单一的定位方法可能导致定位偏差，对于进钉点及进针方向的确定一定要考虑个体差异及病理状态下解剖关系的紊乱［2］，手术中C臂X线透视定位引导也极其重要，有条件时使用脊柱手术导航系统，置钉前先扩孔、探查孔道壁是否均为骨性结构这一过程中注意保持进针角度;旋入椎弓根钉的同时，了解患者有无下肢神经根刺激或损伤(通过诱发电位、唤醒试验等检查神经功能);可术中进行X线透视，以证实螺钉的位置是否合适。术后应及时复查，尤其是CT检查，检查节段应包括病椎及椎弓根钉固定椎，术后腰椎正位X线片及CT平扫可以很直观地反映椎弓根螺钉的位置。对于术前无下肢神经根症状而术后出现的并有明确的神经根定位征者，结合X线及CT检查诊断比较容易;而对于术前既已存在下肢神经根性症状者只要作仔细的鉴别，诊断亦无困难。如有问题，及时补救，变被动为主动。

由于螺钉进入椎管，其椎弓根骨质及通道基本保持完整，因此调整方法较简单。主要是将原螺钉取出，改变人点和角度后重新拧人，对于钉道无须作其他的强化处理，就术中的体会来看，螺钉的把持力及稳定性良好，术后螺钉亦未出现松动或断裂现象。至于同期是否需要进行椎管探查或直视下行螺钉取出，有主张CT平扫提示螺钉完全进入椎管，神经根出现移位或显示不清者，行椎管探查并直视下行螺钉取出;如CT平扫提示螺钉部分或完全进入椎管，但仍位于神经根外侧，神经根完全或部分显影者，不主张进行椎管探查，仅行螺钉调整即可。

本例病人第1次术后并未长时间发热，切口尚能基本一期愈合，敷料周围的“脓样”分泌物也无细菌生长，可能和遗留敷料无菌、时间尚短及术后大剂量、长时间、多品种(庆大霉素8万 U，bid，ivgtt;头孢哌酮舒巴坦 3.0 g，bid，ivgtt;左氧氟沙星100 mL，bid，ivgtt;替硝唑 100 mL，bid，ivgtt;磷霉素 0.6 g，bid，ivgtt.共用11 d。)应用抗生素有关。为避免敷料遗留切口内，应做到:(1)手术中纱布及纱垫必须采用带X线显影条，与麻醉用的及皮肤消毒用的普通纱布明显区分。在清点过程中必须双方确认每块都带X线显影条。术中严禁分割使用以免清点数目不对而遗留体腔;(2)手术开始后，严格控制台上台下所用物品，绝不允许台下人员随意取用台上物品在台下使用;(3)手术过程中，凡属清点范围的物品，未经巡回护士允许，任何人不得擅自拿离或拿进手术间，如拿离或拿进，巡回护士应做好记录。凡手术台上掉下的物品应及时捡起放于固定的地方，不可带出手术间;(4)手术过程中配合默契，随时检查物品在位情况，做到早预防早发现。如发现医生返回的缝针及纱布等数量有误，应立即告知主刀医生及时寻找;(5)术中添加物品，原则上由巡回护士亲自添加，并和洗手护士一起仔细清点核对，马上记录在清点单上，记录同时复述一遍以能让洗手护士听到，以免数目混淆;(6)术中标本离体后，仔细清除标本附带的清点物品，如纱布、脑棉片、钳子等;(7)对深部脓肿或耳鼻喉科手术及大出血等需敷料填塞时，需在手术室护理记录单上详细记录填塞物的名称、型号及数目，以便取出时核对;(8)关闭手术切口或体腔前，洗手护士应与巡回护士共同按照清点单进行第2次手术物品的清点，在清点过程中，如有疑问立即报告主刀医生，不可抱有侥幸心理，轻易关闭切口或体腔。关闭切口或体腔后再次清点。

［1］曾忠友，金才益，裴斐，等.下腰椎椎弓根螺钉误入椎管损伤神经根的临床分析［J］.脊柱外科杂志，2008，3:178 －180.

［2］沈冰，赵文国.椎弓根螺钉脊柱内固定手术并发症及其防治［J］.中国煤炭工业医学杂志，2007，10:1 134.