腰硬联合麻醉在高龄患者髋部周围手术的应用

张玮红 李万云

1)河南洛阳洛轴医院 洛阳 471000 2)河南洛阳荣康医院 洛阳 471000

老年患者重要器官因老化常出现退行性变，使机体对麻醉手术的耐受力显著降低［1－2］，髋部骨折是一种严重的创伤，为避免长期卧床带来的并发症(如肺炎、压疮、泌尿系感染、血管栓塞等)及加重并存病、诱发心脏病发作，目前多数学者主张对高龄患者髋部骨折的治疗应持积极慎重态度。早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理［3－4］。因此探讨适当麻醉方法，趋利避害，确保老年患者安全渡过围术期有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008－03—20011－02入院行髋部手术的老年患者35例，ASAⅠ～Ⅲ级。男23例，女12例;年龄70～93岁，平均(76.94±22.21)岁。股骨颈骨折行人工股骨头置换20例;粗隆间和粗隆下骨折，行切复内固定15例。手术时间平均(59.76 ±17.48)min。

1.2 麻醉处理及观察指标 患者进入手术室后行心电、血压和血氧饱和度监测，同时从上肢开放静脉通道。选L2－3或L3－4间隙，用腰硬联合穿刺套件行腰硬联合阻滞，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，注药时间45 s，后置硬膜外管，给药15 min后，平面未达T8水平者，从硬膜外管分次追加2%利多卡因(6.67±1.23)mL，测试患者在接受相应麻醉时的舒适度;麻醉前、麻醉后5 min、切皮后、手术主要步骤进行时、术毕、术后1、4、8、12、24 h 的血压、心率、脉搏氧饱和度及术后1、4、8、12、24 h VAS 评分。

2 结果

2.1 患者麻醉操作时舒适度的测定 腰硬联合组在麻醉操作摆放体位过程中患处疼痛，腰麻药推入后很快缓解直至消失。

2.2 2组患者各时点血压、心率、饱和度及术后VAS评分比较术中生命体征均维持在正常范围内。在麻醉起效初期，有5例患者血压有短暂的下降，2例患者心率减慢，经静脉给予麻黄素每次10～15 mg纠正;脉搏低于50次/min时，经静脉给予阿托品每次0.2～0.5 mg纠正。血压下降小于基础压20%者加快输液即能纠正。

3 讨论

腰硬联合麻醉镇痛完善，肌肉松弛，注药后3 min左右可出现麻醉平面，10～15 min麻醉平面固定。Dirkesu等［5］通过电刺激检测麻醉区域的感觉阈值发现，腰硬联合增加了对传入神经的阻滞，这种完全的肌松是单独用腰麻或硬膜外麻醉无法比拟的。

老年病人对麻醉手术耐受力降低，麻醉和手术期间的危险性普遍高于青壮年病人，故术前必须充分估计病人全身情况及心肺肝肾等重要脏器的功能，术中严密细致观察生命体征非常重要。髋关节置换手术具有创伤大，失血多的缺点，老年人可能会出现骨水泥反应［6］，许多患者还有潜在的并发症，术前卧床，心肺功能评价较为困难，大大增加了麻醉的风险，如选用全麻，其术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。腰硬联合麻醉完全可以满足手术要求的麻醉范围，因血管扩张改善了下肢血流，阻断了因创伤引起的应激反应，从而减少了深静脉血栓等并发症的发生率。老年人肺泡弹性、肺顺应性、动脉血氧分压随增龄而降低，老年人重要脏器氧供可能已达到临界状态，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手术期间更易发生缺氧及二氧化碳蓄积，故麻醉平面一定要严格控制在T10以下，术中持续低流量吸氧，连续监测SPO2，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。

下肢骨折患者大多是急性创伤，患者惧怕疼痛，心理负担重，这就要求麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者的痛苦。连续硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用的麻醉方法，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期内注入大剂量局麻药，易于产生心血管和神经毒性反应，且由于腰骶神经阻滞困难，易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效，但时间有限，且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰－硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵活性，取长补短。本文资料表明:(1)腰－硬联合麻醉起效快，阻滞完全，因为有脑脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉补充，故临床麻醉效果可达100%。(2)局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉，安全，减少了局麻药的不良反应。多数病例0.75%布比卡因7.5～15 mg即可阻滞到T10平面，达到满意的麻醉效果。如果麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管补充局麻药，平面易控，低血压发生率低。(3)肌松完全，对手术创伤应激反应小，减少术辅助用药，提高麻醉安全性。(4)穿孔刺针细，呈笔尖状，使硬膜刺破感明显，而且对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低，术后随访，未见腰－硬联合麻醉有关的并发症。(5)对于手术时间较长的病人，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛，易被病人和手术者接受。所以，腰－硬联合麻醉用于下肢骨折手术是可行的，且是一种安全、有效的麻醉方法。

总之，腰硬联合阻滞虽患者不易接受，但术中及术后循环相对稳定，术中渗血少［7］，深静脉血栓和肺栓塞、脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低［8］，管理方便，且术后镇痛效果好、可避免血压增高，心动过速及诱发的心肌缺血，病人能早期下床活动，对合并多种疾病的老年人来说是极其有利的，且操作简便，经济、省时省力。静脉全麻患者虽较易接受，但管理复杂，术后镇痛不理想，费用高等诸多问题在应用中实有顾虑，但个体情况应针对其个体具体分析，扬长避短，最终得出适合其个体的最佳麻醉方案。

［1］施能木，林 谦，陈文昌，等.老年人髋部骨折手术治疗的几个问题(附70岁以上143例报告)［J］.骨与关节损伤杂志，1994，9(2):105 －107.

［2］ Bulych PV，Kosiakov AN，Ternovol NK.Impact of anesthesia methods on the course of perioperative period in endoprosthesis of the hip joint［J］.Klin Khir，2003，12:42 － 44.

［3］王红，丁勇，田娟.早期康复训练对人工全髋关节置换术后康复诸因素的影响［J］.中国临床康复，2003，17(08):476－478.

［4］ Timerbaev VKh，Kliukvin IIu，Reziapkin GI，et al.Anesthetic support of operations on the hip joint in senile patients［J］.Anesteziol Reanimatol，2006，4:47 － 51.

［5］ Dirkes WE.Spinal epidural anaesthesia［J］.A New Combination Systera，1991，16:262.

［6］朱远明.80岁以上患者人工股骨头置换术的麻醉［J］.临床麻醉学杂志，1993，9(3):163.

［7］ Rashiq S，Finegan BA.The effect of spinal anesthesia on blood transfusion rate in total joint arthroplasty［J］.Can J Surg，2006，49(6):391－396.

［8］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1997:824.