腹腔镜在各型胆囊结石治疗上的应用

李永成

广西平果县人民医院普外科 平果 531400

胆囊结石是人类最常见病，近年来随着现代科学技术的发展及其在医学领域中的应用，人们对医疗的要求越来越来高，而腹腔镜在肝胆外科的应用和发展，使腹腔镜技术成为治疗各种类型胆囊结石的主要选择。2008－01—2010－12，我院共对93例各种类型胆囊结石进行腹腔镜手术，效果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组93例，男45例，女48例;年龄17～76岁。其中单纯胆囊结石50例，慢性萎缩性结石性胆囊炎26例，急性结石性胆囊炎17例。除在体检时B超发现单纯胆囊结石50例外，其余病例在均有不同程度右上腹疼痛不适，有胆绞痛9例，伴畏寒、发热、黄疸21例。其中有急性化脓性胆管炎6例。病程0.5月～4 a，平均1年5月。

1.2 手术方式 单纯胆囊结石50例，均顺利在气管插管全麻下完成LC手术;慢性萎缩性结石性胆囊炎26例，其中在复杂操作下完成LC手术17例，腹腔镜胆囊次全切除术6例，其中术后放置腹腔引流管3例，由于粘连严重术中转开腹手术3例;急性结石性胆囊炎17例，其中顺行或顺逆结合下完成LC手术9例，术后防置腹腔引流管2例，由于炎症、粘连而行腹腔镜胆囊次全切除术6例，由于炎症、出血而中转开腹手术2例。

2 结果

2.1 术后并发症 本组有88例在腹腔镜下完成手术，单纯胆囊结石50例，无中转开腹手术患者，无其他并发症发生;慢性萎缩性结石性胆囊炎26例，中转开腹手术3例占11.5%(3/26)，切口感染1例，肺部感染2例，胆汁漏1例;急性结石性胆囊炎17例，中转开腹手术2例占11.8%(2/17)，切口感染2例，膈下积液2例，肺部感染1例，胆汁漏1例。

2.2 治疗效果 术后有并发症患者均在出院时已愈，全部病例均治愈出院。术后全部获随访，随访时间:2月～2 a，未见再发并发症，

3 讨论

单纯胆囊结石，病理改变较轻，一般无临床症状，常在做体检时发现胆囊结石，B超胆囊轮廓清楚，壁不厚，胆囊多无增大，浆膜光滑，无水肿及增厚，胆囊与周围脏器多无粘连，Calot三角区解剖清楚，此型行LC最适合初学者选用。常规手术方式:用抓钳提起胆囊底部，暴露胆囊颈，从胆囊颈部的位置开始分离，正确地分离和辨认胆囊挂闭合胆囊动脉，并以胆囊颈和胆囊管的交界为参照点，将胆囊管表面浆膜撕开一小口，一定要见到移行部位的白色致密的管状组织，保持此深度平面，首先分离胆囊管右方的浆膜，再自此小口伸入分离钳将Calot三角的浆膜都分成薄膜状，然后用分离钳将薄膜撕开，用分离钳于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹部与胆囊交界处进行分离，在于前三角相对应点分离对穿，于胆囊管近胆总管侧上钛夹一枚，予以阻断胆囊管。这样做可防止小结石掉入胆总管，同时又有标记作用。再次掏空胆囊管后间隙，经确认胆囊管、胆囊动脉后无其他进入胆囊的结构后，依据其重要性，用钛夹夹闭胆囊管远端、胆囊动脉后予以断离。再依次顺行从胆囊床上分离取出胆囊，胆囊床残面用电钩电凝止血和封闭迷走肝管，以预防胆漏。本组I型47例LC手术全部成功，无胆管损伤、胆漏等术后并发症，亦无中转开腹手术患者，术后全部治愈出院。

慢性萎缩性结石性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除较困难的一种类型。慢性萎缩性胆囊炎临床多见，由于慢性萎缩性胆囊炎的慢性炎症的长期刺激，周围粘连严重，使胆囊三角显示不清，甚至形成冰冻样粘连，解剖分离极为困难。对这种类型的胆囊，由于同时合并结石存在，恶变率高，应尽早手术。由于此类患者Calot三角难以解剖，因此要求术者具备较高的腹腔镜技术水平及足够的耐心。胆囊颈部与肝总管粘连严重患者，应锐性分离肝十二指肠韧带前叶，解剖出胆总管前壁厚进一步确认胆囊管位置，在确定分离间隙后用细弯分离钳从前后三角逐步、分次分离，仍分离不清时，可采用浆膜下分离法找到胆囊管及胆囊动脉。为该类患者施术时应特别谨謓，严格遵守“辨—切—辨”的程序进行［1］，以防止肝总管损伤。本类患者中有16例在此法下完成LC手术，术后出现切口感染1例，肺部感染2例，经抗炎治疗后痊愈，术后胆汁漏1例，经留置腹腔引流管后治愈，由于在进行该类型结石性胆囊炎腹腔镜手术时，我们采用“前后结合、顺逆结合”的原则确定三管解剖［2］，术后只出现1例胆汁漏患者。如使用以上方法仍不能显露胆囊管，可行腹腔镜下胆囊大部分切除术，取出结石后，切除胆囊大部分，残留胆囊后壁黏膜用电钩充分电凝，再用“4号”丝线缝扎胆囊管开口，残留胆囊后壁黏膜用电钩充分电凝，应用此法5例，无切口感染等并发症，应用此法，虽有文献报道容易引起胆囊管残留综合征［3］，但在此未见残留胆囊综合征发生。本类型胆囊结石中有3例患者由于胆囊三角不清，形成致密粘连，术中转开腹手术，中转开腹手术率11.5%(3/24)慢性萎缩结石性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术是相对复杂、难度较大、极易引起胆管损伤的一种手术，术者需具备娴熟的开腹胆囊切除及LC经验，以更灵活、敏捷的思维综合分析判断，针对具体的病例选择不同的术式，术毕检查肝外胆管的连续性、标本胆囊管的情况，这是早期发现胆管损伤的有效方式［4］。我们的体会:此类型胆囊结石行LC手术，手术风险大，难度高，并易引起胆管损伤和其他并发症，应充分掌握中转开腹指征，以避免不必要的的并发症。

急性结石性胆囊炎也是常见类型。对于该类型应尽早行急诊手术或早期手术，传统理论以急性发作72 h内为手术选择的最佳期限，＞72 h则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次，特别是三角区根本无法解剖，造成胆囊管损伤的可能性大，使手术困难与风险加大。急性结石性胆囊炎Calot三角的处理质量直接关系患者的预后和LC的成败，术中任何的判断失误、操作不当都可造成严重的并发症［5］。为了减少胆管损伤，胆囊颈或壶腹部是实施LC时必须确认的重要标志［6］。术中要仔细辨认、确认“三管－壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证。在处理胆囊三角时，尤其是粘连比较严重、有严重水肿的病例，在分离三角时，应特别小心。有了正确合理的术中处理，困难类型的LC手术也是安全。本组中急性结石性胆囊炎17例，根据术中不同情况，采取不同的术式:对于胆囊炎症不明显，三角区粘连不重患者，采取常规顺行LC手术，本类型采取此术式4例，手术时间短，恢复好，术后无并发症;对于胆囊三角区粘连严重，尤其是胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿不严重患者，采用腹腔镜下顺逆结合胆囊切除术，采用该术式4例，术后切口感染2例，肺部感染1例，胆汁漏1例，均经术后治疗后恢复;对于三角区粘连严重、胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚、解剖层次不清、难以剥离胆囊壁的患者，可采用腹腔镜下胆囊次全切除术，采用此术式5例，术后膈下积液2例，经治疗后恢复好。此外，有2例患者，由于胆囊三角形成冰冻样结构，三角解剖分离困难，出血，强行分离可能有出血不止或胆管损伤可能，术中转开腹手术，转开腹率为11.8%(2/17)。总之，对绝大部分急性结石性胆囊炎患者，行LC手术是安全可行的，术中应仔细、耐心解剖分离，掌握LC操作要点，及时中转开腹手术，可降低并发症发生率。

［1］姜洪池，高越.医源性胆管损伤的不可忽视性及防治策略［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11(3):152 －154.

［2］冯寿全，忻玮.腹腔镜下胆囊三角分离方法［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(2):105.

［3］刘峰.腹腔镜胆囊大部分切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(2):159 －160.

［4］刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤［J］.中国微创外科杂志，2004，4(6):451 －452.

［5］ Madan AK，Alabadi－ Wahle S，Tesi d，et al.How eralylaparoropic treatment of acut cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，183(3):232－236.

［6］岳金平.急性胆囊炎腹腔镜处理体会［J］.腹部外科，2008，21(1):62－63.