发达地区与欠发达地区新农合筹资机制研究综述

钱晨

（包头师范学院 马克思主义学院，内蒙古 包头 014030）

□社会学研究

发达地区与欠发达地区新农合筹资机制研究综述

钱晨

（包头师范学院 马克思主义学院，内蒙古 包头 014030）

新型农村合作医疗从2003年进行试点开始至今，所取得的成就是有目共睹的，但是还是存在着不公平之处。新农合筹资机制问题，在发达地区和欠发达地区还存在着很多亟待解决的问题，比如在国家政策制定、发达地区与欠发达地区农民自身因素、环境因素、文化因素方面等。

筹资机制；筹资水平；利益主体；倒筹资

新型农村合作医疗 （以下简称 “新农合”）从2003年开始进行试点至今，已经几乎覆盖中国所有农村，在短时间内，新农合政策经过了反反复复的调整和改进。其中，作为新农合最首要也是最核心的资金筹集问题，也不断朝着最适合中国农民的方式前进。

我国是一个幅员辽阔、人口众多的大国，特别是农村人口众多。东部沿海地区和中西部内陆地区由于自然环境、地理环境的不同，使得这些地区发展出了自己独特的历史文化、思想观念，也导致了经济发展程度的不同。不管有多大差异，但毕竟我们都是生活在中国这样的社会主义国家中，一个政策或制度，对任何人都应是公平的。正是基于这种公平理念，在新农合的推行过程中，有许多值得探讨的问题。

一 发达地区与欠发达地区新农合资金筹集中存在的问题

（一）自愿原则问题

新农合的资金筹集是本着农民自愿原则，以家庭为单位参合，政府组织、领导，多部门参与实施的。虽然资金筹集遵循着这些原则，但是有不少专家学者对某些原则提出了质疑。

就自愿原则而言，刘涛、吴桐的观点倾向于改变自愿的筹资原则，进而转向强制性的缴费。乍一看，自愿参加很民主，但这只是盲目的民主。因为这会导致新农合资金的不稳定性和增大新农合的风险性[1-2]。熊雅婧和张琴从保险理论的角度研究发现自愿原则欠妥，因为自愿原则会导致逆向选择的发生。使得容易得病的农民更愿意参加，相反身体健康的人群则不愿意参加。这样很难使新农合继续下去。逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体[3-4]。根据有关保险理论，由于信息不对称，保险方不可能完全了解欲参保者的健康状况，因此逆向选择是任何非强制性保险计划都要面临的一个难题[5]。

自愿原则不论是在东部发达地区还是在西部欠发达地区，都应该被强制性原则所取代，这样才能让新农合这项利国利民的政策能够继续稳定地进行下去。对于那些由村里或集体替农民上缴本应该由农民自己缴的东部发达地区的农民来说，这笔钱能够让他们意识到新农合想要传递的互助共济的思想。对于西部欠发达地区那些不愿意参合的农民来说，强制性一方面能为他们以后买一份提前的保障，另一方面能为新农合的稳定的运行提供资金基础。

对新农合的资金筹集研究学者主要从四个方面进行了探讨，筹资渠道、筹资水平、筹资方式和筹资责任。新农合从2003年开始到现在已有8年的时间了，从地域来看，东部沿海地区和西部内陆地区从开始的同一起跑线慢慢地拉开了距离。

（二）筹资渠道问题

新农合的筹资渠道除了个人缴费外，集体扶持资金和财政补助是相当重要的资金来源。但从目前来看，东部发达地区和西部欠发达地区集体扶持资金和财政补助的额度差距非常悬殊。

孟宏斌、庄琦、周晓颖等学者认为，在中西部欠发达地区特别是贫困地区，地方政府的财政补助压力非常大。由于中西部地区主要以农业为主，所以在取消了农业税之后，地方政府的收入直线锐减。加上这些地区乡镇企业不发达，导致集体扶持部分几乎是无法兑现的。所以在这样的情况下，农民的个人缴费压力就随之增大了[6-8]。

在东部发达地区，情况则完全相反。程毅通过对上海金山区的实地调研发现，发达地区乡镇政府对新型农村合作医疗的资金投入在逐年增加，个人投入比例却呈逐年下降的趋势[9]。朱宁通过对江苏常熟实地调研发现，在拥有雄厚经济实力的发达地区的乡镇，不仅年年提高集体的筹资额度，甚至还替农民个人参合费用全部垫资[10]。

（三）筹资水平问题

东西筹资差异最明显的就是筹资水平。在国务院办公厅转发卫生部等部门 《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 （国办发[2003]3号）》[11]中明确规定了个人的筹资标准为农民个人每年的缴费标准不应低于10元。中国各个地区的经济发展是不均衡的，但是却用同一个标准，这难免使得结果也相差很大。

包国宪、高选、肖湘雄、李录堂等学者认为，每年不低于10元的参保费用对于西部欠发达地区，特别是贫困地区的农民而言还是有一定的难度的。对许多只有一个收入来源的农民家庭来说，一家几口一年几十元的筹资金额，负担还是很重的[12-14]。

（四）筹资主体责任分担问题

关于新农合资金筹集主体责任分担的问题，何文炯、杨一心认为虽然目前个人、集体和国家各筹资主体已经明确，但各级政府对于社会医疗保险的责任尚不清晰，这将直接影响到筹资的稳定性和可持续性[15]。

对于政府责任方面，曾诚、李跃平、黄子杰、郑富豪等认为，政府主体责任有待加强，特别是中央政府对西部地区的筹资责任，虽有明确规定，但常常有地方财政不能足额到位的现象发生[16-17]。

对于集体责任方面，徐蓉认为在许多学者探讨分析筹资主体的筹资责任时，都或多或少、不同程度地忽略了集体经济应该负担的责任[18]。之所以会这样，张琴认为农村税费改革的深化，农业税的逐步取消，村集体对于筹资力度已经非常有限了[19]。

在大多数学者一致倾向于政府应该作为最大的筹资责任主体时，刘雅静则支持个人责任最大。新型农村合作医疗要以个人投入为主，一方面从农民的收入来看，能够承担起筹资的费用，另一方面，也能增强农民群众的费用意识，避免和减少医疗资源的过度消费和浪费[20]。在需要明确各筹资主体责任的同时，程毅强调筹资主体责任分担必须法定，国家财政责任必须进一步强化并制度化[21]。

（五）利益相关主体的筹资博弈问题

博弈理论是在制度决定的过程中，各方利益主体都试图使其收益最大化或更理性地实现未来的最佳结果，利益主体互动而内生的均衡状态构成新的制度规则[22]。研究初始大多数学者，如孟宏斌、王征兵、熊雅婧等将利益相关主体界定为农民 （需求方）、政府 （主导方）以及医疗机构 （供给方）三方[23-24]。随着研究的深入，孟宏斌将新农合利益主体细分为了参合农民、医疗机构、经办机构以及政府四类人群。这样能够更细致深入地探究医、患、保、管四方利益[25]。

其实，就农民、政府及医疗机构三方来看，最主要的问题还是出在政府和医疗机构上。农民与政府之间最主要的问题就是政府的信誉，农民与医疗机构之间最主要的问题就是信息不对称，农民永远都处在劣势、被动的位置上。加之目前中国医疗服务市场具有很强的垄断性，高额的费用导致农民对政府和医疗机构很难有信心。

（六）倒筹资问题

“倒筹资”机制，即 “只有参合农民达到一定比例并且缴纳了参合费以后，各级财政才给予配套资金”。在政府与农民的博弈之中，由于政府与农民之间的存在一定程度的不信任，筹资顺序引发怪圈。韩晓建、孟宏斌都认为到筹资体质不利于制度稳定运行，严重阻碍了贫困农民参加新农合的意愿[26-27]。

二 影响新农合筹资意愿的因素分析

（一）个体因素

就欠发达地区，特别是贫困地区的农户而言，陈玉萍、李哲、Henry Lucas、Gerald Bloom、丁士军认为参合费用的支付能力不足是农民参合的重要限制因素[28]。熊吉峰、丁士军通过多因素相关分析表明，主观因素对农民参合筹资意愿的影响程度远大于客观因素。基于对传统合作医疗失败的阴影，农民在心理上还是有很大的担心以及不信任的[29]。

（二）社会思想文化因素

一般而言，人的行动是受思想指导与支配的。所以，农民传统思想观念的程度对新农合的参合筹资有着重要的影响。林淑周、包国宪、高选通过调查发现，沿海发达地区农民文化水平较高，思想较开放，更愿意接受团队共济互助的方式。而内陆欠发达地区，特别是贫困地区，农民受传统观念和农耕文化的影响还是根深蒂固的，认为患病是自家的事，有强烈的家庭自助观念，共济互助观念非常淡薄[30-31]。

（三）政策因素

孙建娥、殷智通过对某一欠发达地区的实地考察得出，国家对新农合制度的设计，比如补偿报销比例偏低、报销手续比较复杂、起付线偏高、模式缺乏灵活性以及病种设置不合理，都极大程度地影响了欠发达地区农民的筹资意愿[32]。

（四）基层医疗因素

鲍群在研究中发现，基层医疗基础设施建设的落后、基层医疗技术力量的薄弱、基层医疗机构行为的缺乏规范都是严重影响农民参合筹资的重要因素[33]。李华在对全国30省1451行政村14510户的实地调查后得出，医疗设施、技术等方面的提高的确提高了农民的参合筹资意愿[34]。

此外，对于欠发达地区，医疗服务的供给可及性非常差。地理可及性不足，导致农民每次就医看病费时费力费钱。

三 对发达地区与欠发达地区新农合提高资金筹集的建议

（一）对政府责任的建议

由于中国新农合的推进还处在初期，所以在筹资方面，政府的筹资责任和力度都不能弱化，政府主导的筹资格局仍是现阶段最佳的选择。

我国是经济发展很不平衡的一个国家，西部经济发展的相对落后决定了西部地区的基础财政大多数处于非常困难的境地。段丁强、包国宪、高选认为中央政府必须严格按照财政能力恰当地划分各级政府之间的筹资责任。对支付能力强的东部发达地区，中央政府少补贴点，地方政府承担主要筹资责任；而支付能力弱的西部欠发达地区，中央政府多补贴，还要承担主要的筹资责任[35-36]。

在拓宽筹资渠道方面，董险峰、浦千里、罗婷认为，政府可以通过开征社会保障税建立专项基金，也可以在民政部门发行福利彩票、福利债券等来为医疗合作筹集资金[37-38]。

（二）对西部欠发达地区筹资建议

针对西部农村农民货币收入低、食物经济普遍存在的特点，肖湘雄、李录堂、罗莉等学者提出了西部地区农民参加新型农村合作医疗的非货币型筹资方式。比如用 “食物换保障”、 “土地换保障”等一系列模式[39-40]。

（三）建立个性化筹资机制

任苒、黄志强、张作辉等学者认为，可以根据农民对健康的不同需求制定个性化、层级化的筹资机制，不搞一刀切，多缴纳多受益。但是差距不宜过大，否则无法实现公平原则[41-42]。

总之，新农合筹资机制的完善是一个长久也是一个尚在摸索中的问题，解决好这些问题，相信新农合能朝着更加利国利民的方向发展，问题的出现是好事，让改革有了方向，更能有的放矢。

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C913.7

A

1674-3652（2012）03-0 055-04

2012-02-01

钱 晨，女，江苏宝应人，主要从事民族经济发展与思想政治教育研究。

[责任编辑：赵庆来]