后腹腔镜结合经皮肾造口术用于多发性上尿路结石临床观察

张俊新 刘岚 刘松华 帅强 付星

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，结石可见于肾、输尿管、膀胱、尿道任何部位，以肾和输尿管结石最为多见，患者临床表现较为典型剧烈疼痛呈放射性或持续性，沿输尿管向髂窝、会阴、阴囊放射，患者可出现排尿困难、脓尿、尿流中断等[1]，传统开放手术，手术创伤大、患者痛苦多，近年来，随着微创技术的发展，腔镜技术逐渐应用于尿路结石的治疗中，效果满意，本文介绍我院应用后腹腔镜结合经皮肾造口术治疗多发性上尿路结石，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2009年7月～2011年6月收治的25例多发性上尿路结石患者的临床资料，男性16例，女性9例，年龄在23～65岁之间，平均（42.2±3.7）岁，输尿管上方及肾盂有不同程度的积水，有6例患者前期接受体外冲击波碎石，未排出。患者有不同程度的患侧腰部疼痛，患侧肾区有叩击痛，尿常规检查可见白细胞，肾功能均未见明显异常。

1.2 方法 所有患者入院后均行肾盂造影检查确诊为肾输尿管多发性结石，肾结石直径＞2cm，输尿管结石在1.2cm×0.7cm～2.1cm×1.3cm之间，输尿管结石及肾结石有不同程度的积水。术前行KUB拍片确定结石位置、大小、积水情况与结石及周围脏器关系，气管插管，术前留置导尿，取健侧卧位，在腋后线12肋缘下1cm、腋前线12肋下及腋中线髂嵴上2cm置入10mm、5mm、10mm的Trocar，呈三角形分布[2]，常规建立气腹，压力为13～15mmHg，在腋后线12肋缘下做2cm切口，血管钳分离肌肉进入腹膜后间隙，置入水囊管，注水300～500ml，扩张5min，建立腹膜后操作空间，腹腔镜监视下穿刺腋中线髂嵴及腋前线2点，注意在腋前线下避开腹膜，因腹膜穿孔CO2进入腹腔影响腹膜后操作，出现穿孔甚至可使腹膜内压力平衡。钝性分离Gerota囊及腹膜后脂肪，找到输尿管，沿输尿管向上分离肾脏，沿肾脏寻找输尿管及肾盂，在输尿管与肾盂之间有结石者应充分游离肾盂[3]，该部位可见明显突起，内切刀切开隆起输尿管壁，分离钳将结石自管壁处钳出，取出结石，置入刀头要在腹腔镜监视下进行，避免误伤周围组织，纵行切开输尿管壁全层，切口长度要长于结石长度，输尿管内置入双J引流管，后缝合输尿管，放置腹腔引流管，穿刺点引出，排尽空气，关闭切口。肾结石在腹腔镜监视下建立经皮通道，经皮肾取石，术后1～2d拔除腹膜引流管，术后1周复查KUB，有残余结石行体外冲击波碎石治疗，4周后拔出双J管。观察治疗效果并总结治疗经验。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，分别用t检验和x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术效果分析 25例患者输尿管结石全部取石成功，输尿管结石取石成功率为100%，24例肾结石患者取石成功，取石成功率为96%，1例取石失败行体外冲击波治疗，痊愈出院。术后复查KUB有3例患者有结石残余，手术时间为110～230min，平均（145.5±34.6）min，经肾穿刺造瘘取石时间为（73.3±22.5）min，输尿管切开取石时间为（72.2±22.6）min，术中出血为40～620ml，平均为（154.4±15.5）ml。

2.2 患者术后并发症情况 在本组患者中3例患者术后出现尿漏，2例患者出现中度皮下气肿，经对症治疗后均痊愈出院，均未发生严重并发症，患者术后1～3d可下床活动，术后住院时间为5～11d，平均（6.4±3.3）d，术后随访6个月，未见输尿管狭窄，肾积水有不同程度的改善。

3 讨论

尿路结石是泌尿外科的常见病、多发病，上尿路结石的发病率远高于下尿路，随着微创外科技术的发展，上尿路结石的治疗已经由传统开放手术转为微创治疗为主。肾结石多采用经皮肾镜联合体外冲击波碎石治疗，输尿管结石应用经皮肾镜、输尿管镜或腹腔镜治疗，但是多发性尿路结石采用单一治疗，效果不佳，易形成残余结石[4-5]。对于肾结石，腹腔镜难以进入肾脏内部，对于肾盂结石及肾铸型结石处理困难，传统开放手术易造成大血管和内脏损伤，术后尿外渗、肾动静脉瘘或假性动脉瘤，对肾脏造成极大损害，治疗不当可形成肾切除[6]。 本文结合后腹腔镜输尿管切开取石联合经皮穿刺造瘘，均为后腹膜途径，在进行穿刺时经过准确穿刺进入结石所在肾盏，取石简单，并能减少穿刺部位出血，该手术方法一期处理输尿管及肾盏结石，能正确寻找输尿管及内部结石，术前根据KUB平片大致可确定结石区域，手术过程中根据结石位置选择分离部位，能迅速发现结石。对于肾结石的治疗，难度要高于输尿管结石取石，本文选择在腹腔镜监视下穿刺，尽量穿刺结石所在肾盏，能顺利发现肾盏内结石，对于肾盏颈狭窄的肾盏，穿刺取石具有取石更彻底的优点，穿刺后在肾盏内留安全导丝，柔软，能避免肾内集合系统粘膜损伤，便于扩张器扩张，在本组有1例患者因造口失败转体外冲击波碎石治疗。在腹腔镜下肾造口手术增加了手术时间，但是对于停留时间长的输尿管结石、肾盏铸型结石、肾盏盏颈口狭窄时，手术具有操作容易、缩短时间等优点。后腹腔镜结合经皮肾造口术能一次性完成多发性上尿路结石的治疗，具有取石成功率高、并发症少、痛苦小等优点。

[1]李昕，那彦群，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术改行开放手术的原因浅析[J].中华泌尿外科杂志，2009，22(5)：304-306.

[2]魏辉，谭敏，匠少鹏，等.经腹膜后径路腹腔镜治疗泌尿外科疾病的体会[J].中国微创外科杂志，2008，3(2)：59.

[3]Hemal AK ，Goel A，Gocl R.Minimally invasivc retroperit 0neIjsco pjcure terol -ithotomy[J].Urol，2009,169：480-482.

[4]Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I，et a1.Laparoscopic versus openureter ol -othotomy[J].A comparative study Eur Urol，2008，40：32-36.

[5]陈彤,刘大乐,刘增钦,等.微穿刺经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石（附320例报告）[J].当代医学，2009,15（2）：142-143.

[6]邹晓峰，黄明，袁源湖，等.后腹肫镜肾盂输尿管切开取石术[J].中华泌尿外科杂志，2007，25：613-615.