斑秃治疗的新进展

方 晓 综述，欧阳莹审校

（重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 400014）

斑秃（AA）是一种突然发生的良性、复发性、非瘢痕性的脱发。累及整个头皮者为全秃（AT），头皮及身体其他部位同时受累者为普秃（AU）。AA的发病机制尚不完全清楚，多认为是一种组织特异性的自身免疫性疾病，与毛囊周围CD4＋T淋巴细胞及CD8＋T淋巴细胞比例失衡有关，遗传、神经精神因素、营养不良、局部微循环障碍等多个因素在其发病中也起着重要作用。目前，临床上治疗AA的方法多种多样，本文将近年各种治疗方法及其疗效评价综述如下。

1 局部疗法

1.1 外用药物疗法

1.1.1 糖皮质激素 AA是一种由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病［1］，作为临床最常用的免疫抑制剂，糖皮质激素在AA的治疗中得到了广泛的运用。

1.1.1.1 局部皮损内注射 糖皮质激素皮损内注射是皮损面积小于50%的成人AA患者的首选治疗方案。解晓宪和李文军［2］运用曲安奈德液于秃发区皮损内注射治疗AA 26例，治疗组中，32片皮损的治愈率为53.13%，有效率为75%，且越早治疗治愈率越高。若治疗6个月无效，则表明患者头皮缺乏足够的糖皮质激素受体，需停止用药。其不良反应为一过性的头皮萎缩及毛细血管扩张，通过延长用药间隔时间、避免相同部位反复注射可避免。

1.1.1.2 外用激素软膏 儿童AA亦可用激素注射治疗，但因局部疼痛明显，故依从性差，临床上多选用局部外涂激素软膏治疗。Tosti等［3］用0.05%的丙酸氯倍米松治疗AA的患儿，其结果显示治愈率为28.5%，有效率为17.5%，疗效不满意，考虑可能与药物的渗透深度及用药浓度有关。Santoianni等［4］研究表明，超声波可促进皮肤角质层分解，促进表皮内分子的对流运动，从而促进药物的吸收。李世德等［5］运用得宝松超声透入治疗AA，最终治愈率达68.52%，有效率为92.59%。该疗法较局部注射治疗减轻了患者的痛苦，且无明显不良反应，患儿依从性好，值得临床推广。

1.1.2 米诺地尔 是前列腺素环氧化酶的激动剂，其促进毛发增长的具体机制不清。有学者认为与扩张局部头皮下血管、抑制毛囊周围T淋巴细胞浸润、改善周围微循环有关。亦有学者指出其可通过调节某些因子（如ERK、Akt、Bcl－2、Sax）的表达而促进毛乳头细胞的增殖并抑制其凋亡来延长毛发的生长期［6］，从而促进了毛发增长。用药浓度为2%～5%。许岚和杨建新［7］运用2%的米诺地尔外用治疗 AA，有效率达78.37%，对照组有效率为28.57%，两组比较差异有统计学意义。局部红肿、轻微瘙痒为其不良反应，停药后可缓解、消失。米诺地尔治疗局限性AA效果好，不良反应较少，但对于AT及AU的患者，治疗效果较差。在临床上，米诺地尔溶液常与其他方法联合运用治疗AA。

1.1.3 维A酸类药物 其治疗AA的具体机制不清。Sudip等［8］在研究AA的治疗过程中，分别局部使用激素、维A酸、蒽林、凡士林（对照）治疗AA，其有效率分别为70%、55%、35%、20%，结果表明维A酸与激素治疗AA的疗效差异无统计学意义，这是否能够说明，维A酸类药物对于AA的治疗也是有效的。Punjab［9］运用1%贝沙罗汀（一种类维A酸类药物，可抑制T淋巴细胞增殖）治疗AA，有效率为28%，虽有效率不高，但他们发现运用此药后再外用激素可提高治疗的有效率。维A酸类药物的具体疗效仍需临床大样本研究。

1.1.4 蒽林 具有抗炎和免疫抑制的作用，可以促进IL－10的产生，并抑制TNF－α及IFN－γ的表达［10］。临床用药浓度为0.5%～1.0%，治疗时间3个月，若无效，需停止用药。其不良反应包括毛囊炎、接触性皮炎、局部淋巴结肿大等。

1.1.5 局部免疫调节剂 对于皮损面积大于50%的成人AA，局部免疫调节剂的外用为首选治疗方案。药物包括二苯沙莫酮（DPCP）、方酸二丁酯（SADBE）及二硝基氯苯（DNCB），因其稳定性及安全性，临床上多选用DPCP。国外有学者近3年来，运用DPCP治疗AA，包括17例AT或AU、24例重型AA（皮损面积大于头皮的50%），最后完成实验的38例患者（16例AU或AT、22例重症AA）中，有15例患者都是在治疗6个月的时候开始出现有效的毛发增长［11］。研究证实免疫调节剂在治疗AA，特别是AU及AT是有效的。常见的不良反应为接触性皮炎、色素沉着或减退及自身敏感性湿疹，停药后可消失。因DPCP具有光敏感性，在运用时需注意避光使用。

1.1.6 他克莫司 是一种大环内酯类免疫抑制剂，其相对分子质量较小，药物皮肤透过性较好，可用于治疗由T淋巴细胞介导的自身免疫性皮肤病。Pia等［12］用C3H／HeJ的小鼠制作AA模型，以0.1%的他克莫司软膏外用治疗，在治疗的6只小鼠中，有4只皮损达到痊愈，同时，对照组的小鼠仅有1／4的痊愈率。Price等［13］运用0.1%的他克莫司治疗11例AA患者，治疗24周后效果亦不佳。现阶段，他克莫司在临床试验中均未取得较好的效果，考虑可能与局部缺乏适当的载体有关。其临床疗效仍需进一步观察。

1.2 物理疗法

1.2.1 光疗 308nm准分子激光为一种新型中波紫外线光源，其作用机制主要为诱导T淋巴细胞凋亡［14］，抑制细胞因子产生及朗格汉斯细胞的抗原提呈作用［15］。梁俊琴等［16］运用308nm准分子激光治疗AA患者42例，以局部注射5%曲安奈德为对照。1个疗程后结果显示，治疗组的有效率为85.75%，对照组为66.67%，两组比较差异有统计学意义。在Zakaria等［17］的研究中，有9例患者接受治疗，采用自身对照的方法，结果显示，5例局限性AA患者未照射部位无新发再生，而照射部位均有毛发再生，在以后长达3个月的随访时间内，无1例患者出现头发再脱落的现象；另一方面，2例AT和2例AU患者都没有毛发再生的现象。表明该方法主要对局限性AA有较好的效果，但对AT和AU的效果仍不满意。与药物治疗相比，308nm准分子激光较为方便及安全，且与传统的紫外线照射相比，其累积照射剂量更少，值得临床推广运用。其不良反应为刺激性皮炎、色素沉着、皮肤干燥及瘙痒等，长期不良反应为光老化和可能的潜在致癌性，但临床上并无相关报道，需进一步观察［18］。

1.2.2 其他 液氮冷冻、He－Ne激光照射、短波紫外线照射、红外线照射均对AA的治疗有一定的效果，但其疗效主要表现在局限性AA患者，对于AT和AU疗效依然不佳。

2 全身疗法

2.1 复方甘草酸苷 为一种双向的免疫调节剂。有抗炎、调节免疫、抗变态反应、类固醇样作用。在儿童AA治疗中运用较为广泛。胡银娥［19］用复方甘草酸苷治疗AA患者34例，以口服胱氨酸、谷维素、维生素B12为对照，其治疗组的治愈率为34.72%，有效率为77.78%；对照组的治愈率为18.64%，有效率为47.69%，差异有统计学意义。不良反应少，有少数颜面浮肿、多形红斑及蛋白尿的报道，停药后可消失。临床上多与局部用药联合运用治疗AA。

2.2 糖皮质激素 为免疫抑制剂。因其全身用药的不良反应大，限制了其在 AA治疗中的运用。Ait等［20］运用泼尼松（15mg／kg）口服治疗AA，其34例患者均为皮损面积大于40%的重型AA。治疗3个月时，有效率高达82%，6个月时，痊愈率达14%。但在治疗过程中出现不良反应的患者亦有15%。目前认为，内服激素在治疗重型AA及复发AA中有明显的疗效，特别是糖皮质激素同样可用于治疗儿童重型AA，但其不良反应仍是人们关注的话题。对于重型AA的治疗方法需进一步探讨。

2.3 柳氮磺吡啶 为一种水杨酸类的抗炎药，有一定的免疫抑制及免疫调节的作用，可抑制T淋巴细胞的增殖、IL－2的生成、减少自然杀伤细胞的激活及抗体的产生［21］。多用于治疗顽固性AA和重型AA。成人用药剂量为3g／d。Aghaei［22］运用口服柳氮磺吡啶治疗顽固性AA 22例，痊愈率为27.3%，有效率为40.9%。有7例患者出现了胃肠道不适等不良反应，停药后好转。此药目前主要用于治疗重型及顽固性AA，可与激素合用，以减少激素的用量。

3 联合治疗

AA的治疗方法多种多样，联合2种或2种以上的方法同时使用是否有更加显著的效果，值得思考。有学者运用CO2激光与He－Ne激光联合5%米诺地尔酊治疗AA 66例，对照组仅外用5%的米诺地尔酊，治疗组有效率为86.11%，对照组有效率为63.33%，差异有统计学意义，证实激光联合局部外用药物治疗更加有效［23］。

4 其 他

生物制剂（依那西普、阿达木单抗等）、前列腺素类似物、甲氨蝶呤、辣椒素外用等用于治疗AA均未取得良好的效果；而维生素D已被证实可用于多种自身免疫性疾病的治疗，其在AA治疗中的临床运用值得期待［24］。

AA需要综合性治疗，在运用药物的同时，需要减轻患者的心理负担，并建立可以治愈的信心。Macdonald等［25］推荐方案如下:对于小于10岁的患者，局部应用中效糖皮质激素软膏联合5%的米诺地尔溶液为首选治疗方案，若治疗6个月无效，则可短期使用蒽林软膏；＞10岁，皮损面积小于50%的患者，皮损内激素注射为首选，若连续治疗6个月无显著疗效，则可选择其他疗法，如5%的米诺地尔溶液（白天）、强效激素的封包疗法（夜间），或者短期使用蒽林软膏；皮损面积大于50%的患者，局部使用免疫调节剂（DPCP或SADBE）为首选方案，若效果较好，继续原治疗；有部分起效时，对于无效的皮损可选择皮损内激素注射治疗；若效果较差（治疗6～12个月无明显疗效），可联用5%的米诺地尔溶液或局部强效激素的封包疗法，或者短期使用蒽林软膏。对于在治疗过程中或者治疗效果不佳的患者，可暂时使用假发等替代物予以心理安慰治疗。在过去的10年中，AA治疗的研究进展不大，对于AT及AU的患者疗效仍较差，并且儿童AA的治疗仍具探讨性，其疗效好、不良反应小且依从性好的治疗方法仍需进一步研究。

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