胃左动脉灌注化疗／栓塞治疗47例晚期贲门癌的临床分析

郭 锰

（河南省南阳市中心医院 473009）

近年来，胃癌在中国的发病率及死亡率逐年上升［1］。贲门癌是胃癌的特殊类型，早期诊断困难，且农村患者就诊时间较迟，发现时往往失去了手术机会。对于晚期贲门癌患者常规的放疗和全身静脉化疗效果不理想。由于胃底贲门部血供丰富，肿瘤组织为富血管性，为动脉途径化疗药物灌注和肿瘤供血动脉栓塞术提供了解剖病理基础。随着介入放射学的发展，介入治疗在贲门癌的综合治疗中得到广泛应用。本院从2007年10月至2009年10月应用 MCF（MMC＋CDDP＋5－Fu）方案经动脉插管灌注／栓塞治疗晚期贲门癌47例，现将治疗及随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2007年10月至2009年10月在本院治疗的进展期贲门癌患者47例。入选标准:（1）病理活检确诊为贲门癌；（2）无严重感染和恶病质；（3）造血功能正常，肝、肾功能和凝血功能无明显异常；（4）不适合手术或根治术后复发的晚期患者；（5）KPS评分大于60分，预计生存期大于3个月；（6）自愿选择动脉灌注化疗／栓塞治疗。

1.2 一般资料 47例晚期贲门癌患者中男32例，女15例，年龄46～78岁，平均60岁，所有患者均经胃镜活检病理证实为贲门癌。其中黏液腺癌10例，黏液细胞癌7例，腺癌26例，未分化癌4例。TNM分期:Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。以进行性吞咽困难、上腹部疼痛、消瘦为主要症状。7例有消化道出血史。食道钡餐透视显示贲门部管壁不规则，管腔变细，黏膜中断、破坏，胃底部可见软组织肿块，胃底小弯侧胃壁僵硬，肿瘤浸润范围广泛。

1.3 治疗方法 右侧腹股沟区常规消毒、铺巾，于局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，置RH导管于腹腔动脉干。先行腹腔动脉DSA检查，了解胃左动脉的开口及走行，然后旋转导管，超选择插入胃左动脉内，然后以5mL／s、总量20 mL造影剂先行腹腔动脉造影，观察肿瘤供血动脉、肿瘤血管丰富程度、肿瘤的范围等。进一步行胃左动脉超选择性插管、造影，观察肿瘤的侵犯范围。造影完毕进行胃左动脉灌注化疗和栓塞治疗。药物灌注前经导管推注枢复宁8mg，静脉滴注甲氰咪呱0.4g。先将CDDP 200～300mg、5－Fu 800～1000 mg、MMC 10mg分别溶于100mL盐水依次灌注，用5mL造影剂溶解CDDP 80mg，加入乙碘油5～8mL形成碘油－药物乳剂，然后用碘油－药物乳剂行肿瘤血管床的化疗性栓塞。如果肿瘤组织内碘油－药物乳剂沉积满意，血流明显减慢则结束治疗；如供血动脉血流仍较快，则加用明胶海绵颗粒栓塞，使胃左动脉小分支不再显示，但保留主干及一级分支。将导管退至复腔动脉干，再灌注5－Fu 500mg和MMC 10mg盐水溶液各100mL，术毕拔管，穿刺部位加压包扎。术后给予制酸药物、胃黏膜保护剂、抗生素、抗呕吐药物等营养、对症支持处理。术后4周行食道钡餐或CT、化验检查。根据患者一般情况、治疗愿望及疗效决定是否行第2次介入治疗，第2次治疗间隔4～5周。47例患者中19例行4次，17例行3次，8例行2次，3例仅行1次治疗（又行1～2个疗程全身静脉化疗）；其中11例肝转移者，同时行肝转移瘤的单纯栓塞术。

1.4 疗效判定标准 采用Muller标准评价疗效（原发病灶大小改变、局部淋巴结改变、转移灶的控制情况、生存期等）。（1）完全缓解（CR）:病灶完全消失；（2）部分缓解（PR）:部分反应，缩小率大于或等于50%；（3）稳定（SD）:病灶缩小小于50%；（4）进展（PD）:病灶大于25%以上或出现新病灶［4］。临床疗效（CBR）根据FDA标准进行评价，观察指标:疼痛程度、止痛药消耗量、行为状态评分、体质量改变等，有效者为至少1项改进持续4周以上而其他几项均无恶化。首次胃左动脉化疗／栓塞治疗后4周评价疗效。

1.5 观察指标 主要观察治疗客观疗效、不良反应、生存期和一般情况改善等。

1.6 随访 采用电话随访和门诊复诊随访相结合，每3个月随访1次。随访日期自首次化疗开始，末次随访日期为2010年10月。

2 结 果

2.1 手术安全性 47例患者共进行146例次动脉灌注／栓塞治疗，选择性胃左动脉插管成功率为93.84%（137／146），其中4例胃左动脉起源于脾动脉，2例起源于肝总动脉。胃左动脉碘油－乳剂栓塞76例次，加用明胶海绵31例次，单纯腹腔动脉灌注化疗4例次。超选择胃左动脉造影显示胃左动脉干及分支增粗，胃底贲门部可见肿瘤血管和不规则肿瘤染色。造影显示肿瘤血管随治疗次数增多而减少，肿瘤染色范围缩小。本组中3例为少血管肿瘤，仅行1次治疗。

2.2 临床疗效 临床症状改善率为100%，表现为吞咽困难显著减轻，精神症状好转，上腹部疼痛消失，体质量不同程度增加。钡餐透视显示，病变范围不同程度缩小，贲门部管腔增粗，狭窄程度明显改善，钡剂通过较治疗前顺利，最显著者仅显示贲门部僵直。透视可见瘤体内有碘油乳剂沉积。

2.3 生存期观察 随访率为95.74%（45／47），随访时间最短8个月，最长29个月，中位16个月。2例失访患者按死亡计算。共36例患者死亡，生存期6～29个月，中位9.6个月，1年以上生存率为23.40%（11／47）。

2.4 客观疗效 47例患者共化疗146个周期，平均3.11个周期，均可评价疗效。CR 10例，PR 27例，SD 7例，PD 3例。完全缓解率（CR）和总有效率（CR＋PR）分别为21.28%和78.72%。

2.5 不良反应 血液学不良反应中，白细胞下降发生率为53.19%（25／47），其中Ⅰ～Ⅱ度白细胞下降发生率为25.53%（12／47），Ⅲ度白细胞下降发生率为14.89%（7／47）；血小板下降发生率为10.64%（5／47），均为Ⅰ～Ⅱ度，血红蛋白下降发生率为19.15%（9／47），为Ⅰ～Ⅱ度。非血液学不良反应中，主要的不良反应为1周内恶心、呕吐、上腹部烧灼感，给予制酸药物、胃黏膜保护剂、对症处理，症状均得到缓解。无1例出现胃出血、穿孔等严重并发症。脱发的发生率为51.06%（24／47）。所有病例在治疗过程中均未出现明显的肝、肾功能及心脏不良反应，无治疗相关死亡。

3 讨 论

胃癌是严重威胁中国人生命健康的恶性肿瘤之一，胃癌生长可侵入血管淋巴管形成癌栓而引起淋巴结或血源转移，也可直接沿组织间隙、脉管向周围组织浸润而直接蔓延［2］。目前还没有较满意的可接受的标准治疗方案，化疗是胃癌的重要治疗手段之一。由于胃贲门部血供主要来自胃左动脉贲门支和左隔动脉食管支，血供丰富，为贲门癌动脉灌注化疗／栓塞提供了良好的解剖学基础［3］。胃左动脉食管支供应贲门前部分，左隔动脉食管支则供应后部分。晚期贲门癌侵犯胃底，肿瘤浸润、生长过程中血管主要以胃左动脉供血，所以，胃左动脉插管造影可显示肿瘤血管、肿瘤染色、胃左动脉增粗等，并可对肿瘤血管直接灌注化疗药物。动脉灌注化疗可增加肿瘤组织的药物浓度，而不增加周围组织的药物浓度，使到达肿瘤组织的药物浓度较周围静脉给药提高10～30倍，从而提高疗效，减少了药物对正常组织的损伤，减少不良反应。胃底贲门部血供来源较多，对肿瘤主要的供血动脉进行碘油－药物乳剂或明胶海绵栓塞，混有抗癌药物的碘油乳剂可长期黏附于肿瘤周围，向肿瘤组织内缓慢释放抗癌药物，并阻塞末端细小肿瘤血管，使抗癌药物与癌细胞接触时间延长，面积加大。明胶海绵小条栓塞胃左动脉，暂时阻断了肿瘤的血供，从而进一步提高疗效；而正常胃、食道由于有其他分支的供血而不会产生坏死、穿孔。文献报道也证实了胃左动脉的碘油－药物乳剂栓塞的安全性［4－5］。本组47例经过146例次的灌注化疗／栓塞治疗，达到了改善症状、缩小瘤体、延长生存期的治疗效果，均未出现胃穿孔、出血等严重并发症，说明超选择性胃左动脉插管灌注／栓塞治疗疗效肯定、安全。本组11例合并肝转移者，在行胃左动脉灌注的同时，对肝内转移灶进行化疗栓塞治疗，转移灶得到了控制；一次插管2个部位治疗，缩短了患者的治疗时间，减轻了患者痛苦，降低了费用，收到了良好效果。贲门癌胃左动脉灌注化疗有以下优点:（1）局部肿瘤组织内药物浓度高，增强了抗肿瘤效果。有资料显示经动脉灌注进入肿瘤细胞的药物浓度较周围组织高2～10倍，而且药物直接接触瘤细胞时间延长，二者与疗效呈正相关［6］。（2）全身体循环内药物浓度降低，有效地减轻了全身不良反应，不良反应较静脉化疗症状轻且恢复快［7］。（3）术前化疗可使瘤体、周围淋巴结团块及浸润范围缩小，与周围血管及组织间隙增宽，有利于肿瘤分离及切除。（4）近期临床症状缓解及改善率达61%～91%［8］，从而改善患者体质。

贲门癌动脉灌注化疗／／栓塞介入治疗操作既要考虑胃左动脉作为主要供血动脉血管，又要顾及腹腔动脉干其他分支对肿瘤的供血［9］。对于胃左动脉应将其供应肿瘤的细小分支用碘油药物乳剂填塞，但应保留非供血分支和主干，所以栓塞的程度是提高疗效、减少并发症的技术关键［10］。本组病例根据血管造影显示的血流速度，碘油栓塞在透视监视下进行，能有效预防过度栓塞和栓塞剂反流。多数情况下在导丝配合下操作，胃左动脉能插管到位。胃血管较易发生痉挛，超选择插管应动作轻柔，用3mL利多卡因动脉灌注，可减轻痉挛和疼痛，便于顺利完成操作。胃左动脉化疗／栓塞后应将导管头端撤出到腹腔动脉干，灌注部分化疗药物，使胃短动脉、胃右动脉供血区得到灌注。本研究中位生存期和1年生存率稍高于其他国内相似研究，可能与在动脉灌注化疗过程中，一半药物在胃左动脉灌注，一半药物在腹腔动脉干灌注有关，因为这样可以兼顾局部和全身化疗的药物浓度，有助于提高胃癌患者生存期。介入后应使用制酸和黏膜保护剂药物，防止肿瘤表面溃破出血和正常胃黏膜的损伤。第2次介入治疗应间隔4周以上，以利于患者整体状况的恢复。如患者一般状况改善、瘤体缩小、症状缓解，重复介入仍是安全、有效的方法。

［1］傅建伟，邓媛，万小强.FLO和FLP方案治疗晚期胃癌的临床观察［J］.重庆医学，2010，39（18）:2479－2480.

［2］敖睿，刘浩，潘海霞.FOLFOX4方案治疗晚期胃癌28例疗效观察［J］.重庆医学，2009，38（5）:686－687.

［3］戴真煜，姚立正，董从松，等.晚期胃底贲门癌介入治疗［J］.现代医学，2002，30（4）:261－262.

［4］金雪煕，杨大明，徐幼龙，等.胃癌术前选择性动脉灌注化疗［J］.介入放射学杂志，2001，10（6）:344－346.

［5］谢印法，于竹成，李玲，等.胃左动脉灌注栓塞结合放射治疗晚期贲门癌［J］.中国肿瘤临床与康复，2001，8（1）:94－95.

［6］周文群，刘子江.癌症的综合治疗问题［J］.中国实用外科，1993，13（3）:261－263.

［7］李建东，李培民.贲门癌术前介入化疗的疗效观察［J］.长治医学院学报，2006，20（1）:31－32.

［8］崔惠英，齐广珍.贲门癌术前介入化疗的临床应用［J］.山西医科大学学报，2002，33（4）:353－354.

［9］郑国庆.改良导管介入治疗贲门癌操作体会及临床分析［J］.河南外科学杂志2006，12（1）:69－70.

［10］刘勇，刘峰，谢宗贵.晚期贲门癌动脉灌注化疗栓塞的临床观察［J］.西部医学，2004，16（3）:222－223.