建立农民工医疗保险的对策思考

刘江

（中国青年政治学院社会工作学院，北京，100089）

改革开放以来，随着工业化、城镇化对劳动力需求不断增加，大量农村剩余劳动力从农村流向城市，他们被冠以农民工的特殊称谓。农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的结果［1］。这个群体在城市中从事非农职业，同时又保留了农村户口，是我国城市化进程中出现的具有“农村人”和“城市人”双重身份特征的特殊群体［2］。由于身份的特殊性，他们在很大程度上被排斥在农村和城市的二元结构之外。正因为如此，他们无法很好地享受来自农村或来自城市的各种政策，医疗保险便是其中典型一例。据有关研究显示，有63.73%的农民工没有参加医疗保险，而仅有13.89%的农民工参加了城镇职工医疗保险，9.43%的农民工参加新型农村合作医疗保险［3］。如果按照我国农民工2.4223亿的总数计算，目前农民工中能够享受医疗保险的数量非常少。

近年来，我国政府在农民工医疗保险问题上做出了巨大努力，出台了很多旨在完善农民工医疗保险的法律或政策。但是，立法多以地方为主，结果是农民工医疗保险在全国形成一种“耕地式”块状分割的特征［4］，这种分割没有充分考虑到农民工流动性特征因而损害了农民工群体公平享受医疗保险的权利。因此，要想解决农民工医疗保险问题，必须立足于农民工流动性强的特点，从其“城市人”和“农村人”的身份特征入手，结合当前我国现有的医疗保险体系进行详细分析，从而得出有效的应对策略。

一、农民工医疗保险的必要性

（一）享受医疗保险是农民工一项基本权利

建立农民工医疗保险是维护农民工群体健康权的具体体现。健康权是受国际法和各国法律保护的包括农民工在内的全体公民不可剥夺的基本人身权利之一［5］。我国《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”。健康权是指公民所享有和应当享有的保持其躯体生理技能正常和精神健康状态完满的权利。国家有责任保证每个公民享有获得健康的权利。

一般情况下，世界各国主要通过政府和社会两种途径来保障公民的健康权，而主要手段是提供基本医疗保险。在我国，医疗保险制度也起到保护公民健康权的作用。1998年我国首先在城市开始试行“城镇职工医疗保险”，2003年在农村试点进行“新型农村合作医疗制度”，2007年在全国70多个城市试行“城镇居民基本医疗保险制度”［5］。由此我国基本建立了覆盖城乡全体居民的医疗保险制度，这足以说明我国政府在保障公民健康权方面做出了巨大努力。但是，由于农民工的流动性和身份的特殊性，他们没有被完全覆盖在上述三种医疗保险范围内。所以，将农民工纳入医疗保险体系，建立符合农民工特点和需要的医疗保险制度是保障农民享受基本医疗保险的基本前提，同时也是保障农民工健康权的具体体现。

（二）完善现行医疗保险缺陷是农民工特殊身份特征的必然要求

长期以来的城乡二元户籍制度的限制导致我国农民工在身份上存在着“农村人”和“城市人”的双重特征。他们游离于城市和农村之间，成为城市和农村夹缝中的一个庞大群体。经过长时间的发展与演变，我国农民工在构成成分上变得比较复杂，并且其内部已经发生了分化，主要包括三类：一是长期在城市工作，有着相对稳定的职业、住所和收入来源。这部分人实际上已经是市民，除了没有城市户籍外，他们与城镇居民没有本质上的不同。这种职业身份的改变使他们不可能再回到农村去做农民。二是农闲时候外出打工，农忙时节回家种地的农民工，也称季节工。他们本质上还是农民，只是农闲时外出打工。三是占农民工大多数的流动打工者，即无相对稳定的住所也无稳定的职业，经常处于流动之中，从一个城市向另外一个城市流动，从一个工作岗位向另一个工作岗位流动。随着时间的推移和工作技能的提高，他们中的一部分会向第一类转变，另一部分则会回到农村成为第二类农民工［2］。面对农民工上述特征应该制定比较具有针对性的医疗保障措施，以满足农民工群体对医疗保险的需求。

在我国，医疗保险主要有三种：一是城镇职工医疗保险。其保障对象是城镇所有用人单位，包括机关事业单位、企业、民办非企业单位及其职工、社会团体等。二是城镇居民医疗保险。其保障对象是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。三是新型农村合作医疗保险。其保障对象是凡户籍在该地，出生90天以后的农村居民及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。这三种类型的医疗保险，其保障对象似乎已经把我国居民全部纳入到医疗保险体系之内。但实际上却忽略了农民工群体。农民工作为“农村人”本应该享受新型农村合作医疗，但是即使他们参保也会因为其流动性而无法享受户籍地新型农村合作医疗保险待遇。作为“城市人”本应该享有城镇居民医疗保险的待遇，但是，其“农村人”的户籍身份则使其被拒之门外。再者，即使农民工作为经济建设的工人，也会因为其工作性质和流动特性而被排斥在城镇职工医疗保险大门之外。因此，对于农民工而言，不论其属于哪种类型都是现有医疗保险体系的“弃儿”。所以，应该设法将农民工纳入到医疗保险体系下以保障其能够充分享受医疗保险待遇。

二、农民工医疗保险问题对策建议

（一）实行分类的医疗保险办法

笔者认为农民工的医疗保险应该根据农民工身份特点采取分类、分层的办法将农民工纳入到医疗保险体系范围之内。由于农民工有三种类型主要类型及不同类型间有相互转化的可能，因此，农民工医疗保险体系建设应该注意以下原则。即应该要考虑到长期留在城镇的农民工与城镇职工医疗保险制度衔接，要考虑返回农村的人员与农村合作医疗制度的衔接，还要考虑流动到其他城镇的人员医疗保险资金的有效转移，以此解决现实的农民工医疗保险问题。

对于长期在城市工作的农民工而言，他们有着相对稳定的住所、职业、收入来源。这部分与其他城镇居民相比，他除了没有城市户籍外，实质并没有太大区别。因此，这类农民工可以通过缴纳城镇职工医疗保险的方式参与居住地城镇职工基本医疗保险。至于农忙时在家种地，农闲时外出打工的农民工，他们本质上还是农民。因此，可以将这部分农民工纳入新型农村合作医疗保险制度。这样可以保证他们在享受农村合作医疗的情况下外出务工挣钱，从而解决了他们的后顾之忧。针对流动频繁的农民工，国家应该针对其流动性制定更加灵活的政策以确保流动性强的农民工也能充分享受医疗保险待遇。如此一来，便可以根据农民工不同身份特征将他们归到不同的医疗保险类型下，从而享受医疗保险带来的好处。此外，还应该为那些实在无法纳入到医疗保险体系下的农民工建立医疗保险救助制度，以保证他们在患病时能够得到最基本的保障。

（二）建立“流动医保账户”确保流动农民工享有医疗保险待遇

我国农民工的流动性主要表现在地区与地区之间、岗位与岗位之间以及城市与农村之间。如果不考虑农民工流动性特征而只简单地将他们归为某种类型而为其提供医疗保险在实际上也并不可取。因此，要求农民工的医疗保险能够随之进行转移。

针对农民工的流动性，提倡建立一种“流动医保账户”作为在城乡户籍二元体制消除前的一种过渡性方式［6］。具体而言，就是农民工进入城市后在医疗保障经办机构申请报名，按照相关规定开设一个银行账户，该账户紧随农民工，他每到一个地方可以通过向当地医疗保险主管部门申请注册，并实现医疗保险基金的转移。如此一来，即使该农民工经常流动于不同地方，也不必再回到原籍所在地去办理医疗保险相关手续。“流动医保账户”作为一个过渡的中介，当农民从城市退回到农村时，可以将“流动医保账户”与农村新型合作医疗有效连接，将“流动医保账户”转接到新型农村合作医疗上。这样就可以保证农民工回乡后可以继续享有医疗保险，而非重新再购买新型农村合作医疗。因此，流动账户的好处在于将户籍二元限制与农民工流动性同时纳入考虑范围，它既可以在某种程度上消除农民工因户籍二元限制而无法在城市中享受医疗保险，又明显地考虑到农民工流动性特征，因此该方法对解决农民工医疗保险问题有积极作用。

（三）建立医疗保险中介组织，提供便捷服务

医疗保险与农民工切身相关，但是由于传统思维的影响以及我国公民保险意识还不强，加之农民工由于自身知识水平的限制，在城市中他们信息接收和问题处理等方面都存在不足。当面对程序复杂的医疗保险时农民工或许会感到束手无策，不知道如何获得相应的服务。为此，应建立具有针对性的中介组织提供专门的与医疗保险有关的服务。作为农民工医疗保险中介机构，其主要承担的职能是：（1）负责宣传国家有关农民工医疗保险方面的政策，提高农民工对医疗保险的认识。（2）作为农民工医疗保险中的医患中间代理组织，它根据外来从业人员患者实际经济情况，结合病情以及医疗卫生机构提供服务的类型，选择适合病人的医疗机构进行治疗，这样既可以保证农民工可以及时接受合适的医疗，又可以确保医疗保障资源的充分高效利用。（3）作为与农民工接触最多的组织，它还可以实现信息搜集的功能。即搜集与农民工有关的医疗保险方面存在的问题，并为政策制定者提供政策制定或修改的依据。总之，农民工作为城市中的弱势群体，除了在政策方面要充分考虑到他们的实际需求外，最重要的一点是要有能够帮助他们去实现政策的机构，只有专职于操作层面的中介机构才能将政策文本转化为现实。

［1］ 罗倩妮.农民工医疗保障制度现状与完善［J］.大众商务，2009（101）.

［2］ 洪学英.农民工医疗保障问题［J］.合作经济与科技，2006.

［3］ 武艺.农民工对医疗保障制度的排斥—基于权利视角的分析［J］.商场现代化，2010（615）.

［4］ 赵曼，刘鑫.农民工就业与社会保障研究［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2010：226.

［5］ 李华，张志元.建立农民工医疗保障制度的对策思考［J］.学术交流，2009（1）.

［6］ 安伟.农民医疗保障制度研究［J］.中国卫生经济，2008，27（8）.