428例血液透析联合血液灌流治疗慢性肾衰竭围治疗期的护理体会

卢丹 吴亿

常规血液透析可以清除体内的尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，但却不能有效清除各种中、大分子物质以及蛋白结合毒索等［1］。此外，长期进行血液透析的患者可出现皮肤瘙痒［2］、中枢及外周神经病变［3］、肾性骨病、肾性贫血等并发症，导致患者生存质量下降。本院血液净化及透析中心于2011年3月～2012年3月开展树脂灌流联合血液透析治疗，同时配合进行严格的护理措施，疗效较好，现将护理体会报告如下:

资料与方法

1.一般资料

本组患者共428例，其中男性320例，女性108例;年龄22岁～65岁，中位年龄45.6岁。所有患者均含有基础疾病，分别为:慢性肾小球肾炎50例，糖尿病肾病100例，尿毒症200例，狼疮性肾炎20例，肾结核10例，高血压肾病48例。所有患者均行维持性血液透析治疗均＞2年，每周常规血液透析治疗2～3次，每次3～4h，均出现不同程度的皮肤瘙痒、骨关节疼痛、肌无力等症状。

2.治疗方法

透析机采用日机装DBB－27、费森尤斯4008S和4008B，以及金宝AK200S型。透析器主要采用金宝14LR、贝朗HIPS15等，透析液为天津市海诺德工贸有限公司生产的碳酸氢盐，灌流器为丽珠HA－230、HA－330中性大孔树脂吸附器树脂灌流器，开始时HP+HD联合应用可每周1次，连续治疗2～3次后，可调整为隔月1次。用2000ml肝素盐水(生理盐水2000m1，加入肝素80mg)预冲液冲洗灌流器，从而使肝素盐水附着于灌流器，达到排空气目的。常规使用肝素抗凝，血流量150～200ml/min，透析液流量为500ml/min。一般情况下，HP+HD治疗2h后灌流器即可达到饱和状态。

3.结果

428例患者都可以顺利完成每次的HP+HD治疗，所有患者均没有出现出血倾向。二者的联合应用使得患者行常规HD治疗时间缩短，睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒、骨骼疼痛以及生化指标尿素氮、肌酐等均呈现不同程度的改善，尤其以皮肤瘙痒及中枢神经系统症状改善最为明显，有效率可达75%以上。

护 理

1.心理护理

由于大多数慢性肾功能衰竭病人对血液透析联合血液灌流疗法相对陌生，心理压力较大。因此在患者入院时，应及时向患者及家属详细介绍此项操作的利弊，使他们能够充分了解血液透析联合血液灌流治疗的操作方法、必要性及注意事项。此外，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理，使其主动参与并积极配合治疗及护理［4－5］。

2.仪器药品准备

透析中心的护士应该熟练掌握所使用的透析机各项操作。此外，血液透析准备还包括透析供水系统、透析管道、动脉穿刺针及各种类型透析液的准备。透析用药包括0.9%氯化钠注射液、低分子肝素钠。开机操作前应检查仪器管道，紧密连接后进行预冲及排气。先把动脉管道与预冲液连接，开动血泵后，以80～100ml/min开始直至预冲液体充满灌流器后调至200～300ml/min。在整个预冲过程中，可用手轻轻拍击灌流器，并转动灌流器，使得空气可以有效排出，同时也可用血管钳反复钳夹静脉通道，以增大液体回流阻力使吸附剂充分吸湿膨胀，避免生物不相容。冲洗完毕后，静置20～30min后备用。

3.透析护理主要为血管通路的准备。本组病人大部分使用动静脉内瘘，小部分使用深静脉置管。血液透析开始前，可在静脉端注入首剂低分子肝素盐水，肝素为0.8～1.0mg/kg。同时，在透析过程中应密切观察管道有无异常情况的发生。严格无菌操作从而保持导管的清洁无菌状态，并且可使用心电监护仪严密观察病人的各项生命体征变化。透析时可从低流速开始，待血压稳定后，可将流速调整为200～250ml/min。治疗过程中观察透析机器的各种压力监护情况，如果出现静脉压力过高，灌流器、透析器颜色加深可说明体外循环发生凝血，此时应加大低分子肝素用量或使用0.9%氯化钠注射液100～200ml冲洗;如果患者出现寒战、发热、胸闷、气短及呼吸困难等症状时，提示可能对吸附剂产生了过敏或生物相容性较差，此时应给予地塞米松5mg肌肉注射、吸氧等措施抗过敏，必要时可暂时停止灌流。血液透析加血液灌流的过程中，肝素用量较常规血液透析有所增加，这是因为灌流器会吸附一部分抗凝剂。此时，应注意观察病人有无出血倾向，必要时可用鱼精蛋白中和。拔针后应充分压迫止血，防止在24h内出现肝素反跳的现象。同时，血液透析患者的营养问题十分重要，营养状况可直接影响到患者的长期存活以及生活质量的改善，因此要特别加强饮食指导，使其饮食调配合理，有助于身体的康复。

讨 论

血液灌流是将病人血液引入装有吸附剂的灌流器中，用以清除各种毒素，同时将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。最常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。血液透析可以有效去除血液内肌酐、尿素氮等小分子毒物，但不能去除中分子和蛋白结合毒素［1－2］。一般应用HD和HP联用，从而更充分的透析。在HP+HD治疗过程中，护士要严格注意无菌操作，防止出现感染。同时，治疗前注意仪器管道的预冲与排气，以预防治疗过程出现凝血现象。严密观察病人治疗中的各项生命体征指标，并观测透析机上各个压力监测指标，可以有效避免治疗中严重并发症的发生［2－4］。综上所述，血液灌注联合血液透析治疗各种疾病所致慢性肾功能衰竭病人，操作相对简单，设备简单，血液净化时间短，效果好，可明显改善患者的睡眠、食欲、皮肤瘙痒等并发症，对于提高慢性肾功能衰竭患者的生活质量提供新的有效途径，值得临床应用中大力推广。

1 佐中孜，秋叶隆.透析疗法［M］.北京:军事医学科学出版社，2007:30.

2 段晓峰，王开颜，刘惠兰.尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展［J］.中国血液净化，2003，2(12):669 －672.

3 彭侃夫，吴雄飞，赵洪雯，等.血液透析患者自主神经损伤及β－受体阻滞剂应用的临床研究［J］.中国血液净化，2004，3(11):595－596.

4 吴亿，张佳思.对住院患者进行心理健康教育的实践与思考［J］.激光杂志，2006，12(5):72 －73.

5 董风，王锋，金飞，等.心理护理对维持性血液透析患者心理健康的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(10):899 －900.