浅谈社区慢性高血压病定期随访体会

高瑛

高血压是一种常见的，体循环脉压增高为主的临床症候群，发病率高，危害大，可引发心、脑、肾等严重并发症。随着生活节奏的加快，工作和生活压力的增加以及不良生活方式的影响，慢性高血压患者人数逐年增加，并且长期高血压增高会造成心、脑、肾的损伤。因此，加强对慢性高血压病患者的健康教育，用药指导、随访不容忽视。在临床工作中，针对某些高血压病患者的特点，选择恰当的教育内容、方法，及时掌握、改善患者的不良行为，可减少或延缓高血压对血管和脏器的损伤。

资料与方法

1.一般资料:2011年社区内8200个居民健康体检，诊断符合《中国高血压病防治指南》(1997年版)标准的高血压病患者共588例，其中由我分管84例，男46例，女38例。年龄为40～86岁，平均年龄在62.8岁，病程临床1～32年，经常伴有头昏、头痛、乏力、失眠。血压波动的主要诱因:劳累、情绪激动、饮酒、吸烟和饮食等。靶器官损害的有27例。靶器官损伤指标为:①心脏方面:左心室肥厚、心肌缺血、陈旧性心肌梗死、心衰竭史。②脑血管:有中风或一次性脑缺血发作病史。③肾脏:有蛋白尿。④眼底:视网膜动脉狭窄。

2.高血压诊断标准:①1999年WHO/ISH推荐标准，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。②《中国高血压病防治指南》(2005)［1］。

3.方法

(1)建档，危险分层。对高血压患者以家庭为单位建立档案，对建档患者进行危险评估。了解靶器官损伤情况，将患者的电话号码、所服药物情况都建档，根据体检结果将患者纳入慢性病管理。

(2)定期随访:社区对慢性病患者每年进行四次随访每个季度一次，包括门诊随访，家庭随访，电话随访，将随访结果录入电脑，对建档管理的高血压患者进行个案分析及针对性指导。

(3)健康教育:随访同时对患者进行高血压健康教育，另每月在社区内进行高血压健康教育讲座，从高血压的危险因素、形成、危害到高血压病的饮食预防、诊断、治疗等方面进行健康科普讲座。在社区建立高血压病知识宣传栏，经常更换内容，使全体居民都能对高血压病有所知晓。

(4)生活心理干预:控制饮食，合理运动，控制体重，提倡每人每日食盐降至6g，低脂饮食，多吃蔬菜水果，提倡戒烟，限酒。在控制饮食的基础上提倡快走，慢跑，散步，太极拳等有氧运动，保持心情愉快，注意休息，提高生活质量。

(5)规律用药:为患者建立终身用药治疗的概念，密切配合医务人员的治疗。随访时，指导患者选择最佳时间、按剂量服药，使血压控制在理想水平。简化疗程，减少用药的种类，提供详细的相关药物知识，包括药物的使用、有效方法、药物作用、副作用及配伍禁忌，帮助患者选择合适的降压药，尽量避免使用贵重的药品，减轻患者的经济负担，有利于患者坚持服药。随访时可协助制作服药卡和随诊卡，卡上详细记录药名、剂量、服法及血压监测、随诊时间。注意药物的不良反应，按医嘱服药，不可突然停药，否则会影响血压的稳定性。

(6)血压控制目标值:高血压患者发生心脑血管并发症往往与血压高度有密切关系，因此降压治疗应该确立血压控制目标值，原则上应将血压降到患者能耐受的最大水平。目前一般主张血压控制目标值至少＜140mmHg.。根据临床试验已获得的证据，老年性收缩期高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压 ＜90mmHg，但不低于 65～70mmHg。

结 果

社区内高血压病血压控制满意率由2011年的20%提高到2012年的52.8%，高血压合并脑血管病及心血管病的发病率也明显下降，患者头痛等症状明显改善，高血压患者血压控制平稳或略高于正常。

讨 论

通过以上结果可以发现，社区定期随访对高血压患者的康复起到了非常关键的作用，随访的同时，对高血压患者进行健康教育和健康指导，从而提高了他们对高血压病的进一步认识和重视，使90%的慢病患者能深刻地体会到社区医务工作者对他们的关心和爱护，不仅掌握了健康教育的内容，也能够合理的自我保健，坚持长期服用降压药物，使血压控制在正常范围，从而降低并发症、致残率、死亡率，同时高血压的社区干预是一种投资少、高效益的控制高血压的有效方法，不仅医院节省了资源的消耗，高血压患者也降低了治疗费用，因此，采取由社区强化管理，医务人员定期对慢性病患者随访、健康教育指导是控制高血压的有效方法，值得推广［2］。在社区卫生工作中，对居民及患者进行高血压的健康教育，强化自我保健知识，使居民逐步掌握预防方法。防治结合的健康知识，对维护居民身体健康具有重要意义。

1 顼志敏.高血压治疗模式演变及其几个临床实用问题［J］.中国医刊，2002，37(10):19 －21.

2 袁小瑾.社区高血压危险因素干预效果调查［J］.职业与健康，2012，28(3):324 －325.