100例小切口阑尾术的临床研究

林树春

阑尾炎(Appendicitis，AS)，"常见"、"多发"为其主要特征，切离阑尾为其主要治疗办法。常规阑尾切除术切口(5～8)cm，随微创技术在外科中的持续发展及大众对切口美观的追求，1～2 cm的小切口切除术，可令"食指"、"阑尾钳"、"阿利斯钳"通过且可提出阑尾展开操作。小切口切除术降低了由于"气腹"与"腹腔镜穿刺"诱发的并发症［1］。就小切口切除术在阑尾手术中的临床应用，选取2008年1月至2011年1月间我院行小切口阑尾术的100例急性AS患者的治疗状况展开如下分析。

资料与方法

1.一般资料:患者100例，男58例，女42例;年龄4～72岁，平均36.1±5.2岁，病程为5h～16年。69例急性单纯性AS，16急性化脓性AS，12例坏疽性AS，3例坏疽、穿孔性AS。

2.临床表现:100例患者，皆有典型病史及临床症状。68例转移性右下腹痛，58例伴发低热，51例伴发恶心呕吐。查体时右下腹皆出现较固定压痛，10例右下腹呈轻度肌紧张与反跳痛。B超检查62例呈现右下腹管状低回声，88例外周血白细胞(WBC)为10×109/L ～15×109/L。

3.手术方法:本组"基础麻醉"5例，"局部浸润麻醉"11例，"硬膜外麻醉"79例。100例皆为麦氏l～2 cm切口。为规避切口被腹腔"渗液"、"脓液"污染，术前B超检测若有积液需以吸引器吸出。腹切口后，左食指于右结肠旁沟往下，绕着盲肠转向内，于"右髂总动脉"外侧触及索状的硬条肿物，若呈轻微粘连，柔以手指分离，"阿里斯钳"或"阑尾钳"提出阑尾。在无法确定及提出阑尾的情况下，沿结肠带往下寻找阑尾，将阑尾"顺行"或"逆行"切除。对有脓液的腹腔不进行冲洗，用吸引器吸尽后，使用"庆大霉素+0.9%氯化钠注射液(Sodium Chloride InjECTion)"、"5%甲硝唑(metronidazole)溶液"以纱布蘸拭或置入引流管。对切口用"肤贴覆盖"及"只缝l针"方法处理。术后(48～96)h以"广谱抗生素"、"抗厌氧菌药物"进行治疗，术后48h下床轻度活动，6～7 d拆线。

结 果

100例患者，3例切口延长，术中发生腹膜后位阑尾"寻找困难"、严重"粘连水肿"、"麻醉不顺"各1例，所有患者术后病理皆为急性AS。术时(11～26)min，平均18 min。术后入院2～7 d，平均4.3 d。1例"腹膜后位"阑尾患者术后"切口感染"。追访2年，未见"肠间及盆腔脓肿"、"肠粘连"、"阑尾残株炎"、"肠瘘"等并发症。

讨 论

小切口阑尾术在选取患例时，本着安全有效目的，力求确保手术安全，降低术后并发症风险。小切口阑尾切除术，适合应用于"诊断确切"、腹腔炎性病变轻的急性单纯性AS与轻度急性化脓性AS。大量临床实践中表明以下几点可作为小切口阑尾手术选取的指征:其一，临床症状为典型的"急性AS"。具体表现为，腹痛由上腹发作起渐渐移向脐部，6～8h之后转移腹痛仅局限右下腹，常常于后期方发生胃肠道症状。一般患者病发24～48h之后形成"阑尾周围脓肿"与"严重腹膜炎"，手术最佳时间应选择在病发48h之内，且对常见的"急腹症"展开初步鉴别及排除。其二，具有典型的急性AS体征:阑尾点皮下的脂肪需＜4cm，瘦弱者的右下腹能够触及"条索状"压痛活动阑尾，腹部体征区未超出右下腹区。明显的压痛点会随体位轻微移动，即平卧位与左侧卧位对比移动位置为1～5 cm，提示压痛点表浅。三，早期使用抗生素有效患者［2］。

将CT、B超设为常规检查项目。当下B超在急性AS诊断中公认为有价值的检测手段，本组病例右下腹的管状低回声62%(62/100)，未见显著腹腔积液，表明AS性变明显可尚未生成阑尾周围脓肿，此时行小切口术的成功率极高;病例若呈典型的转移性"右下腹痛"，B超呈回盲部"淋巴结肿大"及"肠间积液"，一般判定为初期AS性渗出，此时行小切口术成功率高;如B超呈回盲部"淋巴结肿大"及"肠间或直肠"陷窝积液，一般情况下会提示阑尾在盲肠的后位，术时操作需轻，沿着结肠带寻阑尾;如B超呈回盲部"低位回声团块"或提示"阑尾周围脓肿"，此时多为显著回盲部炎症，组织水肿脆易出血，不宜取小切口术。

"体质"、"阑尾位置"、"病理特征"决定了手术难度。病人过胖则"盲、回肠"后位阑尾及周围发生严重粘连，对显露、分离阑尾不利;炎症严重的腹腔，不宜行小切口术。

麻醉良好，为手术成功的关键。在肌松效果好的状况下，切口伸缩性大，腹膜的切口要较皮肤的切口大，易暴露于操作。麻醉首取硬膜外，穿刺取胸间隙。此处麻醉形成的牵拉反应非常轻，极少诱发呃逆，因术中的"腹压"降低，极易操作。对＜10岁以下不合作的患儿行"基础麻醉"，一些体质"极瘦"、"腹壁薄"者可视情况进行局部浸润麻醉模式的选择。

妥善寻找阑尾。病发48h内的"急性单纯性AS"与轻度"急性化脓性AS"，中等肥胖，腹壁较薄，炎性较轻，粘连易分离，术中用手指触寻阑尾。如果是复发性、本次发病＞72h，腹膜炎症状显著，粘连严重，显著组织质脆水肿，若开腹脓液多，即使用"器械"及"延长切口"以助阑尾的寻找。

手术切口操作要点。尽量取最小切口，而"腹外斜肌腱膜"的切口选取需＞皮肤切口为2～4 cm。"肌层组织"钝性分离的范围需大，为了令"腹膜膨出"至"腹膜外"时游离需充分，如此易于将阑尾由切口提出。需留意提出切口的肠管不能过多，规避由于切口小肠道遭卡压。需把"腹膜"提出到"腹壁"之上，用蚊式钳夹"腹膜"和"护皮垫"，规避切口污染［3－4］。100例小切口阑尾切除术的成功施行，主要归功于"病例的严格选取"，加之"娴熟手术技巧"，"及早"手术，"适宜"切口，围术期应用"抗生素抑制感染"等。临床实践表明"小切口"阑尾切除术安全可行，值得临床广泛推广。

1 雷启东.以右下腹疼痛为主要表现的疾病误诊为急性阑尾炎［J］.临床误诊误治，2007(3):11 －12.

2 汪琳琳.B型超声在老年急性阑尾炎诊断中的作用［J］.临床误诊误治，2009(12):112 －114.

3 林理.CT在急性阑尾炎诊断中的价值［J］.外科杂志，2010(11):28－30.

4 田力芬.急性阑尾炎诊治原则及其新进展［J］.中国实用外科杂志，2009.