2型糖尿病合并非糖尿病肾损害21例分析

陈金成 冯志红 张颖 姜波

近年来,随着人们生活水平的提高，糖尿病（DM）的发病率呈明显的上升趋势。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症之一， 是导致患者死亡的主要并发症。以往糖尿病肾病的诊断多为临床诊断，糖尿病患者出现肾损害即诊断为糖尿病肾病，随着肾活检的广泛开展，发现部分患者在DM的基础上同时合并其他的非糖尿病肾损害(nondiabetic renal damage，NDRD)。现回顾性分析我院2005年3月～2011年8月间接受肾穿刺活检的21例2型糖尿病合并非糖尿病肾损害患者的临床和病理资料，以期提高对2型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的认识。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年3月～2011年8月间接受肾穿刺活检的21例2型糖尿病合并非糖尿病肾损害患者为研究对象，其中，男11例,女10例；年龄25～62岁,平均49岁。均符合1999年WHO的2型糖尿病的诊断标准，排除1型及其他各种特殊类型的糖尿病［1］。临床表现：大量蛋白尿16例,少、中量蛋白尿5例,尿蛋白0.3～12.3g/24h,平均3.6g/24h；肉眼或显微镜下血尿14例,肾功能不全2例, 高血压4例。

1.2 方法

肾脏病理检查 全部行经皮肾穿刺活检, 病理诊断用光学显微镜, 标本行HE、PAS、Masson和 PASM 染色； 荧光显微镜检查包括 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C lq、HBsAg等抗体标记。

2 结果

2.1 病理分型 系膜增生性肾小球肾炎5例、膜性肾病4例、IgA肾病4例、微小病变2例、局灶节段性肾小球硬化1例、乙肝病毒相关性肾炎2例（不典型膜性肾病）、显微镜下多血管炎肾损害1例(新月体肾炎伴纤维素样坏死)、糖尿病肾病合并高血压肾损害1例、糖尿病肾病合并急性间质性肾炎1例。

2.2 临床病理特征 临床上以大量蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭为突出表现，伴发的肾脏损害中原发性肾小球疾病最多，占81%，平均糖尿病病程(1.5±3.5)年，DM 距肾脏病起病间隔短；其中≤1年者13例，占61.9%，＞5年者3例，占14.3%。4例有高血压，占19.0%；肾功能不全2例，占9.5%。

2.3 治疗情况 明确诊断后，在严格控制血糖血压的情况下，根据肾脏病理采用相应的治疗如激素、细胞毒类药物等，2例乙肝病毒相关性肾炎在抗病毒基础上激素治疗，完全缓解12例，好转7例，无效2例。在应用激素过程中，部分患者血糖波动较大，调整口服降糖药或应用胰岛素强化治疗，血糖控制稳定。

3 讨论

随着经济的发展，人们生活水平的提高，我国的糖尿病患者逐年增加，2008年的调查显示，我国糖尿病患病率9.7%［1］，绝对人口达1亿左右。如此大的人口基数，肯定会有一定量的糖尿病患者或糖尿病肾病患者合并原发肾脏病及其他继发肾脏病，据目前研究现状，我国糖尿病肾病中非糖尿病肾损害的发病率在15%左右［2］。糖尿病肾病和糖尿病合并非糖尿病肾损害治疗原则和预后相去甚远，因此，鉴别诊断十分必要。目前DN多为临床诊断，一般的诊断要点是持续蛋白尿＞200μg/min,合并糖尿病视网膜病变，并除外其他肾脏及尿路疾病［3］。糖尿病肾病的病理改变为肾小球肥大，细胞外基质积聚，基底膜增厚，导致肾小球弥漫性或结节性硬化。一般认为，糖尿病肾病的发病与遗传、糖代谢紊乱、血流动力学改变等因素有关。糖尿病肾病多在糖尿病病程10年之后出现，多合并糖尿病视网膜病变、心血管病变、周围神经病变等其他糖尿病慢性并发症；临床上罕见血尿、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾脏体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行。近年来，有研究认为，多种炎症因子及细胞因子均参与糖尿病肾病的发生及发展过程［4］，糖尿病肾病患者中部分患者临床表现可能不典型，使得糖尿病肾病与糖尿病合并非糖尿病肾损害的鉴别更为困难，肾活检病理检查对鉴别诊断至关重要。本组患者中，DM 距肾脏病起病间隔短，＜5年者占85.7%，以大量蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭为突出表现，其他糖尿病慢性合并症表现不明显，高度怀疑NDRD。经肾活检明确诊断后，依据病理诊断，在严格控制血糖、血压基础上，给予激素、细胞毒药物等相应的治疗，大部分临床缓解或好转，也说明了肾活检对诊断及治疗的重要作用。因此，糖尿病患者临床上如出现肾脏病变，应结合其病史、病程、临床特点、实验室检查等，若与典型糖尿病肾病的临床特点不符，应考虑非糖尿病肾损害的可能，及时行肾活检以明确诊断，使患者得到及时、有效的治疗，避免误诊漏诊。

［1］中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［S］.北京：北京大学医学出版社,2009.

［2］颜思诗，何灵芝.糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害的研究现状［J］.深圳中西医结合杂志,2011，21（1）：54-57.

［3］Hovind P，Hossing P，Lise T，et al.Progression of diabetic nephropathy［J］.Kidney Int，2001，59：702-709.

［4］丁志珍，陈卫东.糖尿病肾病发病机制研究进展［J］.中华全科医学,2011，9（2）：284-285.