小儿扁桃体腺样体全麻手术后苏醒期躁动的观察与护理

2012-08-15杨春霞

大家健康(学术版) 2012年23期

杨春霞

小儿扁桃体腺样体手术由于手术部位靠近咽喉部，以及小儿特有的解剖特点，术后出现并发症及不良反应的情况较多，尤其在苏醒期易发生出血、误吸、喉痉挛及躁动，而躁动哭闹又增加创面出血、疼痛甚至窒息的危险［1］。小儿苏醒期躁动是指患儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作，典型的会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍及类似偏执狂的思维，以及无法辨认以往熟悉的人或物。躁动导致循环系统不稳定，可以使血压升高、心率增快、输液管和各种引流管易脱出，还可以引起手术部位的出血及各种意外伤害的发生。因此，我们需要严密的监测，细致耐心的护理，使患儿能平稳地度过麻醉苏醒期，减轻痛苦，避免并发症的发生。

1.临床资料:我院麻醉恢复室自2011年6月至2012年2月共监护扁桃体腺样体手术全麻后的患儿168例，其中男74例，女94例，年龄3～12岁，平均6岁，手术时间1.5～3.5小时，平均2小时，鼻内镜下腺样体切除术42例，扁桃体切除术52例，扁桃体加腺样体切除术74例，术后发生躁动的患儿67例，占40%。

2.术后苏醒期躁动的原因

(1)疼痛和不良刺激:疼痛和不良刺激是引起全麻患儿躁动最常见的原因，疼痛占67%，制动不当或体位不适占9%，紧张恐惧占24%。扁桃体切除术后伤口疼痛为神经末梢受刺激，炎症以及扁桃体下方肌肉纤维的牵拉和损伤引起，手术部位常采用仰卧位，头部后仰，颈部肌肉和韧带持续过伸或受挤压，引起头颈部疼痛。

(2)麻醉作用:全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此恢复的时间也不一样。在某些情况下，患儿的意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未完全恢复，影响患儿对感觉的反应和处理。如术前应用阿托品导致术后谵妄，吸入麻醉药具有容易控制诱导和苏醒性的特点，但对气管的刺激作用易导致患儿在苏醒期出现躁动，芬太尼易引起术后精神症状。

(3)术后低温寒颤:由于麻醉后机体产热减少，术中低温液体的输入，手术创面长时间暴露，手术室温度过低等，使热量丢失，还由于小体表面积与体重的比例关系，及小儿的体温中枢不完善，体温调节能力弱，术中易发生低体温，导致患儿苏醒时间延长，寒颤及躁动的发生率明显增加。

(4)其它原因:既往有耳、扁桃体、鼻咽喉等部位手术史者，苏醒期躁动及情绪不稳定发生率较高［2］。其次，生化及呼吸循环系统不稳定、术前过度紧张、焦虑，以及对麻醉药物敏感等易引起术后躁动的发生。

(5)术后并发症:术后神经系统并发脑水肿、颅内压增高，循环系统并发低血压、心率失常，胃肠道并发症如胃胀气，泌尿系统并发症如尿潴留，均可引起患儿全麻苏醒期出现躁动。

3.预防及处理躁动的措施

(1)术前心理干预:术前越紧张焦虑，术后躁动的发生率越高。术前根据患儿的年龄性格特征，喜好和认知能力，分别进行不同的心理护理。术前一天对患儿和家长进行个体化的干预及指导，与患儿产生亲近感，让患儿对手术一般情况和麻醉过程有一些了解，并告知患儿需要配合的要求及注意事项，使家长和患儿了解手术的必要性和安全措施，解除他们的顾虑和担忧，取得他们的心理支持。

(2)维持术中合适的麻醉深度:麻醉过程中做好充分的镇痛、镇静，根据手术刺激的强弱调节麻醉的深浅，手术结束前及时停用麻醉药物，减少药物残余。

(3)注意保暖:恢复室温度保持在22～25℃，必要时使用恒温电热毯，避免暴露患儿身体。

(4)苏醒期给予合适的体位:如侧俯卧位，双上肢屈曲，此体位比较自然，利于缓解头颈部疼痛又能使口咽部分泌物顺着口角流出，避免误吸的发生。

(5)使用约束带者，一定要注意松紧适宜，观察末梢血运情况，保证安全。

(6)做好术后镇痛，减轻痛苦，合理使用术后止痛药，密切观察，避免发生呼吸抑制，达到良好的止痛效果。

(7)保持呼吸道通畅，及时清除口咽分泌物，维持呼吸、循环、水电解质的平衡，加强监护，防止低氧血症、高碳酸血症的发生。

(8)使用拮抗剂和催醒剂如氟马西尼、纳洛酮会引起躁动，如采用小剂量、多次给药可避免躁动。