置放国产记忆合金支架治疗食管重度狭窄

张 萍

(山东省泰山医学院校医院 271000)

置放国产记忆合金支架治疗食管重度狭窄

张 萍

(山东省泰山医学院校医院 271000)

2006年3月至2010年5月，我院内镜室采用胃镜直视下探条扩张器扩张食道狭窄段后置入国产钛镍记忆合金网状支架(以下简称支架)的方法，对21例明显吞咽困难的食管重度狭窄患者进行治疗，取得了较好的近期效果。现报告如下。

1 临床资料

21例食管狭窄患者中，男13例，女8例，年龄49岁～72岁，平均63.5岁。良性狭窄5例，为肺癌晚期纵隔淋巴结转移外压食管造成狭窄。癌性狭窄16例，包括未经治疗的晚期食管及贲门癌及癌术后复发性狭窄，其中1例为食管癌术后复发性狭窄合并食管气管瘘。狭窄长度:最短者4 cm，最长者10 cm。狭窄部位:颈段3例，下段18例。狭窄长度:均为重度狭窄，直径小于5mm，仅能进流质或不能进食。全部病例均经胃镜、病理组织活检证实。

2 器械与方法

2.1 器械设备 日本OlympusXQ－40胃镜、探条扩张器、金属保险导丝、支架植入器、北京有色金属研究院制造的钛镍记忆合金网状支架(带膜及不带膜)等。

操作方法术前经X线和胃镜常规检查，了解狭窄的部位、程度、长度、性质、是否伴有食管气管瘘等情况。术前8小时禁食，术前30分钟肌注杜冷丁50mg，阿托品0.5mg。将胃镜插至狭窄段上端，找到狭窄口，胃镜直视下将导丝经活检口插入，通过狭窄部位进入胃腔30～40 cm，留置导丝退出胃镜。然后用探条扩张器沿导丝由小到大号依次扩张，一般扩至1.5 cm或以上，进境观察并用镜身测量狭窄的长度和狭窄段下缘至门齿的确切距离后退出胃镜。选择合适的支架，其长度一般应比狭窄段长出2 cm为宜。经冷水中稍泡后即可套入置入器内套管上，并在置入器外套管上做标记。通过导丝将支架置入器送入狭窄部位，缓慢退移外套管待支架自然撑开后退出置入器内管及导丝。进境观察支架支撑情况及部位是否合适。如有部位不当，可经活检口注入50ml冰水或凉水，支架即可变软。再用异物钳夹住支架边缘向上或向下方拉动至适宜位置。术后当日以流质饮食为宜。常规抗炎、止血、止痛、抑酸等治疗，1周后进普食。

3 结果

21例患者均由胃镜直视下一次置管成功。成功率100%，梗阻解除率100%。患者术后均能大口进普食。1例食管气管瘘患者瘘口封闭，呼吸道症状消失。所有患者置管后均有程度不等的胸骨后疼痛及异物感，其程度与狭窄长度平行。一般1周之内症状缓解以至消失。1例置放12 cm长支架者疼痛时间最长为1月，严重时需用止痛及解痉药缓解。部分患者出现胃－食管反流现象，多发生于贲门部位置放者，给予抑酸药、胃动力药、抬高床头2 cm等处理，病人症状减轻以至消失。1例贲门癌术后复发性狭窄患者在置放带膜支架6个月后因恶心、呛咳导致支架上移而出现再狭窄。将带膜支架取出后再植入同等长度之不带膜支架，患者食管再次畅通无阻。

4 讨论

4.1 食管重度狭窄 特别是晚期食管癌、贲门癌及失去手术机会以及术后复发性狭窄、吻合口狭窄患者，过去我们多采用食管扩张术及营养支持疗法。病人须反复多次行扩张术，痛苦大、花费高、生存时间短。而内镜下置放食管支架可获得长时间或永久性的食管畅通，避免了上述反复治疗的痛苦，更重要的是彻底解决了患者的饮食问题，使患者能经口直接获得足够的能量和热量，提高了患者的生存质量，也为进一步的化疗和放疗提高了营养条件，延长了患者的寿命。且操作较简单安全，适应证广，并发症少，值得大力推广应用。

在置管过程中，插入导丝是置管成功的关键。对于食管重度狭窄，导丝通过困难者，可在X线协助下进行，绝对不能盲目插入以免食管贲门穿孔。且要保持导丝的头端始终处在胃内，不然送扩张器时导丝极易从狭窄段滑脱，故必须插入足够长的导丝。我们的体会是导丝通过狭窄段后再插入30～40 cm长较合适。本组有1例晚期食管癌患者在插入导丝过程中经X线透视证实确在消化道内后，再经胃镜一次置管成功。

4.2 带膜及不带膜支架的选择应根据病人的具体情况灵活选用。对于食管气管瘘患者，带膜支架能有效的封闭瘘口，减少感染发生，同时保证食管进食顺利。对于癌性狭窄，采用带膜支架置入，除解除食管狭窄、保证进食通畅外，支架本身还可压迫肿瘤组织，减少其血供，避免组织出血，减缓肿瘤生长速度，阻止肿瘤向腔内生长。但带膜支架稳定性差，易发生移位或脱落。本组中有1例贲门癌术后复发性狭窄患者置入带膜支架6个月后发生支架移位，换用不带膜支架观察半年未再发生移位。且带膜支架较不带膜支架价格贵400～500元，选择时亦应考虑患者经济承受能力。

4.3 关于支架的长度选择计算公式是选择支架长度为狭窄段长度+2cm，支架植入器插入深度为狭窄段远端距门齿的距离+2cm，以求支架能完全覆盖狭窄段，并避免肿瘤在短期内于支架的一端再次生长堵塞食管腔。

4.4 支架置放后的并发症 有出血、穿孔、发热、胸痛、胃食管反流、支架移位、再狭窄等。对于出血、穿孔、发热、胸痛、胃食管反流的患者，给予抗炎、止血、止痛、抑酸、胃动力药、抬高床头、流质饮食等处理后症状会逐渐消失。操作粗暴者有可能在插入导丝的过程中出现穿孔。因此提示我们在操作中手法要轻柔，多变换导丝头端的前进方向，使导丝能安全通过狭窄段进入胃内。对于发生支架移位、再狭窄的患者，应把支架取出后再重新置放。再狭窄的原因主要是肿瘤浸润生长过快，从狭窄的两端挤出以致造成新的狭窄。另外，支架边缘对食管粘膜的机械刺激，可造成粘膜水肿、炎性肉芽肿形成，也是造成再狭窄的原因之一。本组中有1例患者出现支架移位，未有出现再狭窄者，可能与我们观察的例数少、时间短有关。

R571+.1

B ［学科分类代码］320.2710

2012－05－15

1001—814X(2012)04—0056—02