浅析腰椎间盘突出症诊断思路

程 峰

(铜陵市中医医院,安徽 铜陵 244000)

1.病史特点

1.1 发病诱因

腰椎间盘退行性变、职业、吸烟、心理因素、损伤、寒冷、肥胖、妊娠等，以及腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。最易引起纤维环损伤的是剧烈的负重运动，如举重、弯腰提起重物；或者长时间重复的屈曲旋转。[1]

1.2 疼痛部位

突出椎间盘压迫于脊髓神经后支主要表现为腰痛，压迫于前支则出现下肢痛。日本学者曾通过实验证实突出物压迫后纵韧带时就可诱发腰痛，对纤维环外层及硬膜的压迫也是如此，这都是后支初发支的支配区。[1]

（1）腰痛：患者多表现为下腰痛，影响到腰部及患侧臀部。是绝大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。

（2）坐骨神经痛：腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高,约占90%-96%，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。[2]

1.3 缓解与加重

（1）静息痛与运动痛 腰椎间盘突出症疼痛因神经根炎症、受压等，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退；任何直立状态下的活动只能使无菌性炎症加剧，加重了突出的椎间盘对神经根的刺激。故腰椎间盘突出症疼痛表现为活动时加重，越运动越疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛；静卧休息后减轻。

（2）一日疼痛的变化 晨起时是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

2.特殊体格检查

有关腰椎间盘突出症的体格检查繁多，在此选择即具特异性，又有敏感性，检出率较高的几项体格检查。

2.1 宣蛰人“腰脊柱三项临床试验”

宣蛰人软组织外科创立的“腰脊脊柱三项临床试验”对诊断、鉴别腰椎管内外软组织损害有着重大的临床意义。

2.1.1 胸腹垫枕试验：又称腰脊柱过屈过伸位按压试验。

（1）操作方法：首先让患者俯卧于检查床上，检查者在病侧腰椎3-骶椎1各节椎板间隙及棘突旁腰肌用手指深压，寻找一个最敏感的压痛点。在保持原有压力不变、按压的位置不变的情况下进行下一步操作：1） 垫胸试验：先将一个约20-30cm高度的棉枕垫于患者的胸部，此时如上按压询问患者原有的疼痛症状是否有明显变化，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加剧为阳性，反之为阴性。2）垫腹试验：再将棉枕垫于患者下腹部，同上法按压询问患者的压痛增减，有无放射痛，若加剧为阳性，反之为阴性。

（2）临床意义：1）若垫胸试验阳性，垫腹试验阴性，提示腰椎管内病变，或以腰椎管内病变为主。2）若垫胸试验阴性，垫腹试验阳性，则基本排除腰椎管内发病可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。3）若垫胸、垫腹试验都为阳性，则应判断为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛。

2.1.2 腰脊柱侧弯试验：

（1）操作方法

患者直立位并保持全身肌肉放松，足跟靠拢，腰部适度后仰。1）患侧弯试验：检查者位于患者背后并与患者同向，一手放在患侧骨盆的髋外侧固定骨盆，另一手按住健侧肩部的外上方反向用力（注意：患者被动、检查者主动用力），将患者的腰脊柱被动向患侧方弯曲，当弯到极度时，此时询问患者是否有患侧腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有则必须用一手指指出引出临床征象的具体位置。2）健侧弯试验：检查者双手调换位置，同法将患者腰脊柱被动向健侧方弯曲，当弯到极度时，此时询问患者患侧腰部是否有疼痛征象引出。

（2）临床意义

1）若脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。

2）若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。

3）若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

2.1.3 胫神经弹拨试验：

（1）操作方法：患者俯卧位，检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，使窝软组织处于完全松驰状态（检查膝关节是否完全放松的标准：患者小腿的重量完全由检查者的手承担，松手后该小腿即刻掉落为患者小腿完全放松的客观指标）。检查者另一手中指或食指在窝正中偏内处先找到胫神经干，从窝后内侧轻轻弹拨（注意：勿重压、深压刺激到膝关节后侧关节囊）筋膜下通过的胫神经干，此时询问患者是否有局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感。再在健侧窝部做相同的对比检查。

（2）临床意义：

凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。凡是椎管内发病因素刺激腰部神经根，胫神经弹拨试验多为阳性，但要与垫胸垫腹试验和脊柱侧弯试验的阳性体征结合起来。若后2种试验完全阴性而只有胫神经弹拨试验阳性，则应考虑病变的臀肌刺激坐骨神经干所致。

2.2 LasegueTest（直腿抬高试验）、加强试验

（1）LasegueTest：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达到80-90°，直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，应进行两侧对比。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。

（2）直腿抬高加强试验：当直腿抬高出现坐骨神经痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时，再将踝关节被动背屈，如出现神经紧张度进一步增高而引起疼痛，即为阳性。此试验可帮助鉴别直腿抬高试验阳性是由于神经还是肌肉因素所致。如果是髂胫束肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限时，加强试验为阴性。如果是神经根受压引起的，此时放射痛会明显加重。本试验结合直腿抬高试验为双阳性，意义更大。

2.3 SlumpTest

SlumpTest是指患者在颈、胸部屈曲状态下进行伸膝动作，观察在颈、胸部屈曲前后伸膝角度的变化。以往对腰椎间盘突出症常用的客观检查包括直腿抬高试验、屈颈试验等。国外有报道，除常用的直腿抬高试验、屈颈试验等之外，还可采用SlumpTest进行腰椎间盘突出症的辅助诊断。

SlumpTest：先在端坐位下分别伸健、患侧膝，记录伸膝角度；然后在屈颈、屈胸状态下伸膝，观察伸膝角度的变化[3]。这一检查将直腿抬高试验和屈颈试验结合起来，并可在坐位下进行，提出了一种新的腰椎间盘突出症的辅助检查方法。

3.影像学检查

3.1 腰椎X 线摄片

对腰椎间盘突出症的诊断及定位有一定的参考价值，且能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等许多能引起腰腿痛的其他疾病。

3.2 腰椎CT

可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到80%－92%[2]，目前临床应用已较普遍。

3.3 腰椎MRI

可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。

3.4 肌电图

可协助确定神经损害的范围及程度，并有助于观察治疗效果。

4.鉴别诊断

临床上可引起腰腿痛的疾病较多，且有些疾病可同时伴有腰腿痛，故鉴别诊断非常复杂，但十分重要。

4.1 腰、臀及下肢软组织疾患

（1）骨盆出口综合征

骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症群，到80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。易与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10%左右。坐骨神经的盆腔出口是由盆骨后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经收到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部沿坐骨神经走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，都有外伤、劳累、受凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间歇性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1/3上方约2cm-3cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局部封闭不愈者，考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。

（2）臂上皮神经卡压综合征

臂上皮神经来源于L1-L3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进入臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索状结节或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。

（3）第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，易受到牵拉和磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。

（4）棘上、棘间韧带劳损

是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸痛无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B超或MRI证实。

4.2 骶髂关节病变

（1）骶髂关节劳损

骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。

（2）骶髂关节结核

骶髂关节结核为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚间可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。

4.3 肿瘤及瘤样病变

肿瘤及瘤样病变被误诊为椎间盘突出症者屡有报道，发病率仅次于盆腔出口综合征。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5%，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表现为腰痛或腰腿痛。当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部发麻亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。

以上只是列举了部分的诊断方法及鉴别诊断，临床上有很多方法难以在此逐一详述，应根据个人的临床经验各取所长为己所用；鉴别诊断同样还有很多，如盆腔疾病等等，在这要特别提醒的是肿瘤，有很多病人早期被误诊为腰椎间盘突出症，经治疗症状不但未能减轻，反而逐渐加重，后期通过全面检查才发现，结果延误了患者的治疗，带来严重后果。故临床上要规范腰椎间盘突出症的诊断思路，体检必须认真仔细全面。

[1]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，2007.1156.

[2]白跃宏.下腰痛临床与康复[M].北京：人民军医出版,2006.167.

[3]Stankovic R，Johnell O，Maly P，Geroge S．Use of lumbar extension，slump test，physical and neurological examination in the evaluation of patients with suspected herniated nucleus pulposus[J]．A prospective clinical study． Man Ther 1999；4(1)：25-32.