带状疱疹后遗神经痛及其预防

杨 梅 吴艳霞 章绍清 甘心红 陶绍平周 青 张五七 施 炜 金 雯

（铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000）

带状疱疹（Herpeszoster，HZ）是由水痘—带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染所致,该病毒具有亲神经性,患者隐性感染病毒后,在各种诱因刺激下,潜伏的病毒激活、繁殖,引起受侵犯的神经节发生炎症或坏死,产生神经痛。带状疱疹后遗神经痛(PHN)即为带状疱疹患者疱疹消退后，疼痛仍持续超过3个月者。PHN的临床特征为持续性、自发性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自发性刀割样疼痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和感觉过敏及难以忍受的瘙痒[1]。目前，其发病机制尚未完全阐明，临床上尚无十分理想的治疗方法，因此，了解其相关机制及预防其发生，显得尤为重要。

1.发病机制

PHN的发病机制目前尚不完全清楚，目前主要认为以下两个方面：一是认为与周围神经病变有关，主要表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常。潜伏在感觉神经节内的VZV 病毒复苏、大量复制,并沿神经轴突向外周支配部位转移,可以造成外周神经纤维大量坏死,并发生炎性反应。光学显微镜下,PHN 患者病变

神经节的细胞减少、胶原沉着、瘢痕形成。HZ愈合时,皮肤可以出现瘢痕愈合,外周神经甚至背根神经节(dorsalroot ganglion,DRG)也可出现“瘢痕”愈合,导致一系列神经功能改变,发生PHN[2-3]。二是与中枢神经异常有关，初步认为与丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。带状疱疹的并发症中有无菌性脑膜炎，说明带状疱疹在引起周围神经病变的同时有可能累及中枢神经系统。另外临床上治疗难治性PHN，进行神经根切断术后，PHN仍然存在也证明有中枢性原因存在[4]。病理检查显示,PHN患者的脊髓背角有明显的退行性改变。脊髓损伤的患者可以在磁共振检查中观察到脊髓背角萎缩[5]。这些现象都证明了PHN的发生与中枢神经系统的异常有关。

近年来，有学者提出，PHN的发生与精神因素有着密切的关系。SyrialaKL和PageGG[6]等在研究疼痛与抑郁的关系时发现情绪与疼痛之间有不可分割的联系。PHN的患者中大多数伴有不同程度的恐惧、焦虑、抑郁、悲观、失望等心理，精神治疗和心理护理在PHN患者的治疗和康复中取得了显著的疗效。也有学者提出,人体的某些基因特点可能是PHN的易感因素,人体某些基因的差异可能导致有些个体容易发生PHN,而另一部分基因可能导致不易感,所有详细机制还有待进一步研究[7]。同一患者可能一种或几种机制同时起作用，在疾病发展过程中还可发生变化，因此PHN 的治疗非常困难。

2.临床特征

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是水痘—带状疱疹病毒感染引起的急性疱疹好转后，在皮损部位遗留下慢性、持续性神经疼痛综合征。在临床上主要表现为外周神经痛和感觉异常。大部分PHN 患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛、刺痛、跳痛、烧灼痛、刀割样疼痛、触摸痛等，部分患者伴有瘙痒，少数患者瘙痒是其唯一临床表现。但无论疼痛的强度及感觉的异常程度，均因人而异，但多数患者难以忍受，很大程度上影响了患者的生活质量，导致疲劳、失眠、抑郁、焦虑等。这些消极影响使得有些患者发展成为一些精神系统疾病。有研究结果显示，带状疱疹患者中高龄、急性期有严重的前驱痛、治疗过晚、疗程过短、伴有其他原发病及伴有焦虑及相关症状的患者易并发带状疱疹后遗神经痛。积极控制原发疾病，早期综合治疗，适量使用激素，适当的心理干预均可能减少PHN的发生。

3.PHN 的治疗

带状疱疹后遗神经痛的治疗目前主要包括药物及非药物治疗。在药物治疗方面比较成熟,国际指南提出:三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药;阿片类及曲马多为二线用药;辣椒素贴剂和丙戊酸钠(德巴金)为三线药物[8]。在非药物治疗方面，主要包括局部浸润麻醉；神经阻滞；椎管内麻醉；肋间神经冷冻治疗；神经破坏术；脉冲射频脊髓背根消融术；三氧介入治疗；氦氖激光、微波等。除此之外，我国传统针灸治疗对于治疗PHN 也起到积极作用。近年来，人们越来越认识到心理治疗在PHN治疗过程中的作用，由于当前尚缺乏彻底根治PHN的方法，给予常规治疗同时寻求心理治疗，临床常用支持性暗示治疗或解释性暗示治疗，不仅能改善患者的生活质量，而且有利于提高患者心理健康水平，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗，从而提高临床疗效。

临床上往往采用药物治疗与非药物治疗联用，再辅以心理治疗。总体来说，应针对每位患者的具体情况，病程、病情、耐药性等多方面因素,制定个性化的合理的治疗方案。其次应注重预防。

4.PHN的预防

PHN 的发病机制目前还不确定,由于各机体状况不同，感染水痘—带状疱疹病毒(VZV)后在病变范围、疼痛程度及后遗神经痛发生可能性方面各不相同。对带状疱疹采取及时、有效、合理的治疗是防止PHN 发生的关键。

带状疱疹通常终身仅有1次发病。少数免疫力低下者可有第2次甚至第3次发病。因此，增强抵抗力，加强营养，注重体育锻炼，提高身体素质，可预防或减少PHN的发生。

目前，国内学者多认为在带状疱疹发病初期，尤其1周内，使用阿昔洛韦和糖皮质激素联合应用可预防60% 以上的带状疱疹发生后遗神经痛。糖皮质激素早期应用可抑制带状疱疹病毒抗体的产生，抑制炎症反应，减轻神经损伤，减轻疼痛。但目前对这种疗法的效果仍存在争议。一些研究似乎表明糖皮质激素能减轻PHN 的早期疼痛症状,但不能缓解慢性神经痛，对带状疱疹发作后持续6个月以上的疼痛无效。老年患者应用大剂量糖皮质激素应权衡可能获得的益处和潜在的危险。

国外学者多认为早期抗病毒治疗(发疹3天内)能减轻急性疼痛并且减少带状疱疹后神经痛的风险。在HZ的早期阶段，尽早、足量、合理选用抗病毒药物治疗，不仅可有效控制HZ急性期症状，还能有效预防PHN的发生。阿昔洛韦是较早被用于HZ治疗的廉价、效高的抗病毒药物[9]。还有一些学者提倡选用万乃洛韦和伐昔洛韦，二者是阿昔洛韦的左旋缬氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速缓解症状，适合于严重带状疱疹的治疗[10-11],并有效预防PHN的发生。但目前,对抗病毒药在预防PHN发生中起多大的作用仍有争议,尤其对于年长患者(超过50岁)，单纯使用抗病毒药物，发生PHN 的症状可能更严重,持续时间更长。

现阶段对带状疱疹及带状疱疹后神经痛患者人群的研究发现，年龄增长是发病的主要风险，50岁后发病风险骤增。显然，随着人口的老龄化，发病率也会随之上升。60岁以上，带状疱疹后神经痛发生率高达50%-75%。美国疾病控制预防中心建议，60岁以上者，用单剂量带状疱疹疫苗。经对共38546例患者和志愿者的双盲试验发现，其降低带状疱疹51.3%的发生率;减轻患者61.1%的疼痛度;降低66.5%的PHN发生率。疫苗的有效性可持续4年[12]。

除常规的躯体治疗外，早期精神心理治疗也可预防带状疱疹后遗神经痛的发生。如果没有进行卓有成效的心理疏导，临床上要想满意预防、控制PHN是非常困难的。

此外，早期应用营养神经的药物，物理疗法的配合以增强局部组织血液循环，均能在一定程度上预防PHN的发生。在预防中病人的教育亦不可缺少，比如处于皮疹活动期病人，应避免与新生儿、孕妇等易感染者接触以减少发病。

总之，PHN是临床较为常见的慢性疼痛病理综合征，其疼痛可持续数月甚至数年，更有甚者长达终生[13]。疼痛发作时常导致患者寝食不安，生活质量低下，工作和社交能力降低甚至丧失；或伴有焦虑和抑郁，严重时可有自杀倾向[14]。但PHN发生的确切机制及病理改变目前未完全阐明，临床上尚无十分理想的治疗方法，由于病痛给患者带来巨大痛苦及治疗较为困难，故了解其相关特征及预防其发生，具有十分重要的意义。

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